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Gordon Guyatt 박사는 1992년 David Sackett 박사와 함께 ‘근거중심의학’이라는 개념을 처음 제시하였고, 현재 캐나다 McMaster 대학의 임상역학 및 의학통계학과 교수이며, GRADE working group의 설립멤버입니다. 한국보건의료연구원 (NECA)에서 ‘근거중심의학 분야의 대가’이신 분을 초청해 특강을 연다고 하여 기대되고 설레는 마음으로 다녀왔습니다.

특강은 1시간 반가량, ‘근거기반의학의 과거, 현재 그리고 미래’라는 주제로 근거중심의학 (이하 EBM)의 전반적인 발전 과정에 대한 강의가 진행되었습니다. Gordon Guyatt 박사는 청중들에게 간단한 질문을 던지기도 하고, 이해하기 쉽도록 사례를 들어가면서 강의를 해주셨습니다.

# EBM의 세 가지 원리 (three key principles)

Gordon Guyatt 박사는 EBM의 원리로 세 가지를 꼽았습니다.

1. Hierarchy of Evidence

Hierarchy of Evidence에서 강조되는 점은 전문가의 의견보다 RCT 등의 연구결과를 더 신뢰할 수 있다는 것이며, 전문가 의견에 연구 결과가 반영되는 데까지는 시간 차이가 존재한다는 것입니다. 일례로, 이미 1970년대에 stroke 환자에서 thrombolytic therapy가 효과적임이 밝혀졌지만 1985년 이후가 되어서야 전문가 의견에 반영되기 시작했습니다.

2. Need for systematic summaries

1990년대에 이르러 SR과 Meta-analysis (MA)가 시행되었으며, EBM에서는 근거들의 체계적인 분석이 필요합니다.

3. Importance of values and preferences

· Evidence doesn't make decisions. Evidence gives you some information about the possibilities of what will happen. The people who make decisions about care are the patient and the practitioner. -Brian Haynes
· Evidence is never enough.

근거중심 임상결정 모델에서는 근거 (research evidence), 환자의 가치와 선호 (patient preference), 임상적 상황 (clinical circumstances), 그리고 임상가의 전문성 (Clinical expertise)이 복합적으로 작용합니다. 근거 자체만으로는 절대로 의사결정을 내릴 수 없으며, GRADE (Grade of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation)에서는 특히 환자의 가치와 선호를 강조합니다.

GRADE에서는 근거를 얼마나 신뢰할 수 있는지를 평가하는 기준을 고안하였고, Gordon Guyatt은 이것을 ‘new hierarchy of evidence’라고 설명합니다.

의사결정을 위한 권고 단계에서는 중재의 이득과 위해, 근거의 질, 환자의 가치와 선호, 경제성을 모두 종합하여야 하며 이에 중요성 (importance), 수용가능성 (acceptability), 실행가능성 (feasibility), 자본 (equity)을 추가로 고려해야 합니다.

참고로, 환자들의 가치와 선호는 의사들의 생각과 다르며 환자들 간에도 차이가 있습니다. Gordon Guyatt은 의사결정 단계에 환자의 가치와 선호를 반영하는 사례로 Mayo Clinic의 당뇨병 치료약물 선택과 관련된 클립 영상을 보여주었습니다. Mayo Clinic에서는 당뇨병 약물을 선택할 때 환자와 함께 체중변화, 저혈당, 혈당강하, 복용방법, 혈당 모니터링, 비용 항목에 대해 의견을 나눈 뒤 적합한 약물을 결정한다고 합니다.(유투브 참고)

뿐만 아니라 현재는 GRADE 방법론에 따라 개발된 임상진료지침을 효과적으로 보급하고 임상현장에서 활용할 수 있도록 MAGIC (Making GRADE the Irresistible Choice)라는 시스템을 고안하였다고 합니다.

# 질의응답

질의응답 시간에는 다양한 분야의 참여자들이 질문을 하고 Gordon Guyatt 박사와 토론을 나누는 의미 있는 시간을 보냈습니다.

1. 외국의 근거를 한국에 그대로 적용할 수 있는가?
Clinical effect는 global evidence를 적용해도 된다. 다만, baseline risk가 다르기 때문에 relative risk가 비슷하더라도 absolute risk가 다를 수는 있다.

2. EBM의 expertise의 의미가 무엇인가?
① ability to get information
② knowing how to use evidence and how to consider patient’s value and preference

참고로 twitter에서 @EBCPMcMaster를 follow하면 workshop에 대한 정보를 얻을 수 있다고 합니다.

# 후기

Gordon Guyatt 박사는 처음부터 끝까지 쉽고 친절하게 강의해주셨고, 질의응답 시간에는 눈을 빛내며 질문자와 토론을 주고받았습니다. EBM을 열심히 공부하고, 또 잘 알고 있다고 생각해왔는데 EBM의 철학과 발전에 대한 강의를 듣고 나니, EBM 정신이 무엇인지 더욱 선명하게 알 수 있었습니다.

이제 막 EBM을 공부하기 시작한 저에게는 Gordon Guyatt 박사를 만난다는 사실만으로도 무척이나 설레고 기대됐던 특강이었고, 그만큼 많은 것을 배우고 느낄 수 있는 소중한 시간이었습니다. 비록 특강 그 자체를 고스란히 전달하기에는 부족함이 있겠지만, 특강에 참여하지 못한 다른 분들께 이 참관기가 도움이 되기를 기대해봅니다.

© KMCRIC 학회 참관기