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머리뼈 절개술에 전신 마취 시 전침 시술이 도움이 될까?

Asmussen S, Maybauer DM, Chen JD, Fraser JF, Toon MH, Przkora R, Jennings K, Maybauer MO. Effects of Acupuncture in Anesthesia for Craniotomy: A Meta-Analysis. J Neurosurg Anesthesiol. 2016 Mar 10.

무작위배정 비교임상연구를 대상으로 수행한 체계적 문헌고찰 및 메타 분석

머리뼈 절개술 (Craniotomy) 시행 시 전신 마취 (general anesthesia)에 부가적으로 침을 시술할 때 아래의 질문들에 대한 근거의 수준을 평가하기 위함.
(1) 수술 중 흡입 마취제 (volatile anesthetics) 사용을 줄여주는가?
(2) 수술 후 회복에 영향을 주는가?
(3) 수술 후 오심, 구토의 발생에 영향을 주는가?

전신 마취하에 머리뼈 절개술을 받는 환자들에게 부가적으로 전침을 시술한 효과를 평가한 무작위배정 비교임상연구 10편

전신 마취에 부가적으로 시행한 전침 치료
(1) 머리뼈 절개술과 같은 쪽에 있는 (ipsilateral) 3-6개의 경혈을 선택
(2) 전침 자극은 전신 마취를 하기 0-30분 전 사이에 의식이 있는 환자들에게 시술하되 피부 절개 시까지 지속
(3) 2/100 Hz, 소밀파 (loose/dense wave), 3 sec alternation cycle
(4) 전류 세기는 0.3-2.0mA에서 8-12mA까지 환자가 참을 수 있는 정도에 따라 다양하게 주어짐.

(1) 무처치 대조군만 있는 연구 7편
(2) 무처치 대조군을 두되 시험군에서 전신 마취에 원위 취혈한 군, 전신 마취에 근위 취혈한 군을 두어 총 3군을 비교한 연구 1편
(3) 무처치 대조군 이외에 침+전신 마취+국소 마취까지 한 군을 더 비교한 연구 1편
(4) 무처치 대조군 이외에 전신 마취에 거짓침 대조군까지 따로 두어 비교한 연구 1편

머리뼈 절개술 시행 시 침을 함께 시술하면 부가적인 진통 효과가 있고, 흡입 마취제 사용을 줄여주며, 수술 후 오심, 구토 발생을 줄여줌.

침자 마취라는 주제는 침을 서양에 알리게 된 계기와 깊은 관련이 있다고 볼 수 있다. 뉴욕타임스지의 칼럼니스트이자 편집장이었던 James Reston은 1971년 중국 방문 기간 중 급성 막창자꼬리염 (appendicitis) 수술을 받게 되었는데, 침뜸 치료로 수술 후 통증이 제어가 되는 놀라운 경험을 한 후 미국으로 돌아가 이를 대서특필하게 되어 침을 서양에 알리게 된 계기를 마련한다 [1,2]. 이후 침 진통 효과에 관한 연구들이 활발히 진행되었고 침은 과학적인 기전이 있는 의학적 치료법의 하나로 자리매김하게 된다.
하지만 그 이후 수술 중 침의 사용에 대해서는 여전히 근거가 부족하고 [2], 주로 중국 내에서만 행해지는 것으로 알려졌으며 또한 내장 반응으로 인해 두경부 수술에서 주로 보고되어 왔다. 보다 많이 연구된 분야라면 수술 후 다양한 증상들, 즉 통증이나 오심/구토에 관한 것들이다 [3,4].
본 메타 분석은 머리뼈 절개술을 받는 환자에게 전신 마취할 때 전침을 함께 시술하면 전침을 받지 않은 군에 비해 진통 효과가 있어 흡입 마취제 사용을 줄여주고, 수술 후 회복 시간을 단축시켜주며 수술 후 오심, 구토의 발생률을 낮추어 준다는 결과를 보고하고 있다. 방법론적인 부분에서 살펴보면, 10편의 포함 연구들 중 거짓침 대조군을 채택한 연구는 1편이 있었다. 그런데 비뚤림 위험 평가 결과를 살펴보면 (본 논문의 그림 7) 환자 눈가림에서 40%의 연구가 비뚤림 위험이 낮고 나머지 60%에서 비뚤림 위험이 명확하게 보고되지 않은 것으로 되어 있다. 전침 시술은 (내가 파악하기로는) 모든 연구에서 환자가 전신 마취를 시작하기 전, 즉 의식이 있을 때 시작이 되었기 때문에 전침과 무처치군을 비교한 9편의 연구는 모두 환자 눈가림이 안 된 즉, 비뚤림 위험이 높은 것으로 평가되어야 마땅할 텐데 왜 이렇게 평가가 되었는지 이해하기가 어렵다. 최근에 출판되는 침구 치료에 관한 체계적 문헌고찰에서 질 평가/비뚤림 위험 평가에 오류가 있는 경우를 종종 보게 된다. 체계적 문헌고찰에서는 단순히 관련 문헌을 찾아내고 근거를 요약하는 데에 그치는 것이 아니라 구체적인 연구 질문에 답을 하기 위한 연구들을 분명하고 미리 정해놓은 방법으로 하여 찾되 그 연구들이 제대로 수행되었는지 비판적으로 평가하는 작업이 필수적이다. 질 평가 결과에 따라 고찰의 결론이 바뀔 수도 있는데 이런 중요한 작업에 오류가 있어서는 곤란할 것이다. 그 결과를 어떻게 신뢰하고 진료에 반영하란 말인가.
체계적 문헌고찰은 근거중심의학의 근거 수준에서 (물론 예방과 치료 중재에 한정되기는 하지만) 가장 인과관계가 높은 근거를 생산해 내는 방법이다. 하지만 연구 수행 시 그릇된 방식으로 수행한다면 그런 체계적 문헌 고찰에서 나오는 결과를 다시 의심해야 하는 악순환이 생길 텐데 이는 근거중심의학의 본질에 맞지 않고, 연구자 커뮤니티는 물론 올바른 근거의 수혜자가 되어야 할 환자들에게도 도움이 안 된다는 점을 강조하고 싶다.
본 연구의 결과가 어떻게 우리나라 한의사들의 진료에 반영될 수 있을지 생각해보면 머리뼈 절개술에서의 양한방 협진이 현재로서는 다소 회의적이기는 한 것도 사실이다. 다만 모든 근거를 중국의 연구에 의존해야 하는 현실도 개선의 여지가 많다. 근거기반 진료를 위해서는 우리 현실에 맞게 생산해 낸 근거에 의존할 수밖에 없을 테니 말이다.