KMCRIC

Time to secure acupuncture intervention's validity in clinical trials.
임상연구에서 침 중재 (intervention)의 타당성 (validity)을 확보할 때가 되었다!

Hinman RS, McCrory P, Pirotta M, Relf I, Forbes A, Crossley KM, Williamson E, Kyriakides M, Novy K, Metcalf BR, Harris A, Reddy P, Conaghan PG, Bennell KL. Acupuncture for chronic knee pain: a randomized clinical trial. JAMA. 2014 Oct 1;312(13):1313-22.

Zelen-design (Zelen 설계)*, randomized clinical trial (무작위배정 비교임상연구).

*Zelen 설계란? Preference trial의 한 종류로 환자 동의서를 취득하기 전에 무작위 배정이 이루어짐.

To determine the efficacy of laser and needle acupuncture for chronic knee pain.

만성 무릎 통증에서 레이저 침과 일반 침의 효능 (efficacy)을 결정하기 위함.

Community volunteers (282 patients aged 50 years with chronic knee pain)

50세 이상, 만성 무릎 통증이 있는 282명의 지역사회 자원자들로 이루어짐.

1) Needle acupuncture (n = 70):
- a combined Western and traditional Chinese medicine style of acupuncture by 8 family physicians
- 20 min/treatment
- once or twice a week for 12 weeks, i.e. 8-12 sessions in total
- local and distal acupoints selected at acupuncturist's discretion varied
- 0.25 × 40 mm stainless steel, disposable needles
2) Laser acupuncture (n = 71):
- standard Class 3B laser device
- output 10mW, energy output 0.2 J/point

1) 침군 (n = 70):
- 서양의학의 침 (Western medical acupuncture)과 전통 중의학 침을 혼합한 형태의 침을 8명의 가정의가 시술.
- 1회 침 치료 시간은 20분
- 주 1-2회, 총 12주 동안 8-12회 침 치료
- 침구사 재량에 따라 근위혈위와 원위혈위 모두 취하여 맞춤형 치료 시행
- 0.25 × 40mm 규격의 1회용 멸균된 스테인레스 스틸 침 사용
2) 레이저침군 (n = 71):
- 표준 3B 급 레이저 기기
- 출력 10mW, 에너지조사량 0.2 J/point

1) No acupuncture (control group, n = 71)
2) Sham laser acupuncture (n = 70): a red nonlaser light at the probe tip that lit up in active and sham modes to maintain blinding.

1) 침 치료 없는 대조군 (n = 71)
2) 거짓 레이저 침군 (n = 70): 레이저 침군과 거짓 레이저 침군 모두에서 빨간 비(非)레이저 광선이 프로브 끝에서 반짝이도록 하여 눈가림을 유지함.

Among patients older than 50 years with moderate to severe chronic knee pain, neither laser nor needle acupuncture conferred benefit over sham for pain or function. Our findings do not support acupuncture for these patients.

50세 이상의 중등도에서 심한 정도의 만성 무릎 통증이 있는 환자들에게 레이저 침이나 일반 침이나 거짓 대조군에 비해 통증이나 기능을 개선해 주는 효과는 없었음. 따라서 이 환자들에게 침은 권장할만하지 못함.

Acupuncture has long been used for chronic pain and the recent individual patient data meta-analysis involving 18,000 patients with chronic pain supports its use, indicating the effect size of acupuncture 0.57 compared with no acupuncture, and 0.26 compared with sham acupuncture [1] - better to receive acupuncture than not.
This study drew public attention when it first came out, primarily as it was published in the prestigious journal like JAMA [2], and it involved a larger sample size with longer follow-up compared with previous studies, and clinically valid outcome measures such as minimal clinically important difference (MCID) in numeric rating scale (NRS) for pain and WOMAC physical function. Additionally, it adopted Zelen's design which considered participant's preference into analysis thus reflecting the real world situation [3]. The study was rigorously designed, carefully conducted, and well analysed and reported. Then, is everything alright?
The biggest problem that I find in this trial lies in intervention's validity. There seems to be a huge gap in terms of intervention and outcome: between the tested acupuncture intervention and what we normally do in our practice for such patients, and between the primary outcomes and what we usually expect from our practice in such patients. We don't usually expect MCID in NRS by up to 2 units from 8 to 12 sessions of acupuncture treatment over 3 months. Nor do we expect pain relief from such treatment regimen lasts up to 1 year. To me, 8 to 12 sessions of acupuncture over 3 months and everyday acupuncture over 3 months from ordinary Chinese studies are all alike: too little or too much - they are not generalisable at least in Korea, today.
Why do researchers keep making mistakes of adopting invalid interventions in acupuncture studies? I don't think it's their mistake. In my view, it's because we don't have an idea what constitutes a valid acupuncture treatment, i.e. specific components of acupuncture treatment. If we are not sure about specific components of acupuncture treatment and their characteristics, we cannot take any one step forward. We cannot determine type of stimulation needed, dosage of stimulation needed, number of treatment sessions needed, duration of treatment needed, and we cannot tell the patients treatment plan as we cannot determine how outcomes will be. How can we develop a valid sham control of acupuncture without active component but with non-specific components when we do not know active component? Clinical studies are important but before we move on, we should find a solution on this matter. Without it, it is almost obvious to see future similar studies with boring conclusions like "Acupuncture did not confer benefit over sham for pain or function. Our findings do not support acupuncture for these patients."

침 치료는 만성 통증에 오랫동안 사용해 왔으며 최근 18,000명의 만성 통증 환자를 대상으로 한 개별환자 자료를 이용한 메타분석에서는 침 치료 효과를 지지하는 근거를 제시하고 있는데 침 치료를 안 받은 것에 비해서는 효과 크기가 0.57, 거짓침과 비교해서는 효과 크기가 0.26으로 분석되어 즉 침 치료를 안 받는 것보다는 받는 게 좋다고 하였다 [1].
이 연구는 처음에 발표되었을 때 세간의 관심을 끌었는데 우선으로는 JAMA와 같이 유명한 학술지에 발표되었기 때문일 것이고, 기존 연구들에 비해 많은 참여자들을 대상으로 해서 보다 긴 추적기간을 두었으며, 숫자평가척도와 WOMAC 신체적 기능에서의 임상적으로 중요한 최소 차이와 같이 임상적으로 의미 있는 평가지표를 사용했기 때문일 것이다 [2]. 또한 Zelen 설계를 채택하여 참여자의 선호도를 분석에 고려해서 실제 상황을 반영하기도 했다 [3]. 이 연구는 엄격하게 설계하고 주의 깊게 수행되었고 분석과 보고 모두 잘 되었다. 그럼, 정말 아무 문제 없는가?
내가 생각하는 이 연구의 가장 큰 문제는 중재의 타당성에 있다. 중재와 결과지표 (outcome)에 있어 엄청난 간극이 있어 보인다. 본 연구에 쓰인 침 중재와 우리가 임상에서 이러한 환자들에게 통상적으로 하는 치료 사이의 간극, 또 본 연구에서 정한 결과지표와 우리가 임상에서 이런 환자들에게서 기대하는 결과 사이의 간극을 말하는 것이다. 우리는 보통 3개월 동안 8-12회의 침 치료를 통해 NRS 상에서 MCID가 2단위까지 좋아질 것으로 기대하지는 않는다. 또한 이런 침 치료를 하고 나서 진통 효과가 1년까지 갈 것으로 기대하지도 않는다. 나로서는 3개월간 8-12회 침 치료나 보통 중국논문에서 나오는 3개월간 매일 침 치료 (보통 주 5회)나 모두 같다. 너무 적거나 너무 많다, 즉 최소한 현재 한국 상황에서는 일반화하기 어렵다.
왜 침 연구에서 연구자들은 이처럼 타당하지 않은 중재를 채택하는 실수를 반복할까? 이것은 연구자들의 잘못은 아니라고 생각한다. 내 생각에 이는 우리가 타당한 침 치료가 무엇으로 구성되는지 침 치료의 특이적 요소를 모르기 때문이다. 우리가 침 치료의 특이적 요소와 그 특징을 알지 못하면, 우리는 이 상황에서 한 발짝도 앞으로 나아가기 어렵다. 필요한 자극의 종류를 정할 수 없고, 필요한 자극의 양을 정할 수 없고, 필요한 침 치료 횟수를 정할 수 없고, 필요한 치료 기간을 정할 수 없고, 결과가 어찌 될지 모르기 때문에 환자에게 치료 계획을 말해줄 수 없다. 하물며 침 치료의 활성요소만 없으면서 비특이적 요소만 갖는 거짓침 대조군은 어떻게 타당하게 만들겠는가? 임상연구도 중요하지만 우리는 더 나아가기 전에 이 문제를 해결해야만 한다. 그렇지 않으면 앞으로 나오는 연구들도 본 연구와 같이 지루한 결론 ("침은 거짓침에 비해 통증이나 기능을 개선해주는 효과가 없고 따라서 무릎통증이 있는 환자들에게는 침을 권할 수 없다")을 보여줄 것이 거의 분명하다.