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양허 (陽虛) 무릎 골관절염에 침보다 침뜸 병행 치료가 더 나을까?

Lü JJ, Yang XC, Ji TT, Xue MX. Randomized Controlled Clinical Trials of Treatment of Knee Osteoarthritis of Yang-deficiency Pattern by Acupuncture Plus Moxibustion. Zhen Ci Yan Jiu. 2018 Oct 25;43(10):661-5. doi: 10.13702/j.1000-0607.170789.

무작위배정 비교임상연구: 침뜸 치료와 침 치료의 비교

양허 (陽虛)로 진단 받은 무릎 골관절염 환자에게 침뜸 치료와 침으로만 치료하는 방법의 효과를 비교하기 위해서

40-75세, 양허 (陽虛)로 진단받은 무릎 골관절염 환자 58명 (호르몬이나 비스테로이드성 소염제를 사용하지 않은 환자)

침 치료+맥립구 (麥粒灸) 시행:
· 침 치료는 대조군과 동일
· 침 치료 끝나고 1시간 후 뜸 치료 시행
· 환측 내슬안 (EX-LE4), 독비 (ST35), 학정 (EX-LE2), 양구 (ST34), 혈해 (SP10), 양릉천 (GB34), 아시혈 가운데 4-5개 혈위를 선택하여 치료
· 밀알 크기의 뜸을 혈위당 9장씩 떠서 열감은 있되 수포는 안 생기도록 함.
· 하루 1회 침뜸 치료, 10회 이후 이틀 쉬고 다시 10회 침 치료 시행

침 치료만 시행:
· 환측 내슬안 (EX-LE4), 독비 (ST35), 학정 (EX-LE2), 양구 (ST34), 혈해 (SP10), 양릉천 (GB34)
· 0.35*40 mm 호침
· 20 mm 깊이로 자침, 평보평사법 적용
· 득기 후 30분 이후 발침
· 하루 1회 침 치료, 10회 이후 이틀 쉬고 다시 10회 침 치료 시행

침뜸 치료는 양허 (陽虛)형 무릎 골관절염 환자에게 증상 호전에 침 치료만 하는 것보다 효과가 뛰어나며 단기, 장기 모두 효과적임.

본 연구는 무작위배정 비교임상연구 설계를 이용하여 양허 (陽虛)로 진단 받은 무릎 골관절염 환자들 58명을 대상으로 침 치료만 한 경우와 침 치료에 더하여 직접구 (直接灸)를 시행한 경우를 비교하였다. 아래에서는 영국 옥스포드 근거기반의학센터에서 제시한 무작위배정 비교임상연구를 평가하는 도구 (RRAAMbo tool)를 이용하여 본 연구를 평가해 보았다 [1]. RRAAMbo tool은 연구 질문을 파악한 후:
[R] 무작위배정 (Was the assignment of patients to treatments randomised?)
[R] 연구 시작 시 군 사이에 차이가 없었는지 (Were the groups similar at the start of the trial?)
[A] 중재 이외에는 군들이 동일하게 치료받았는지 (Aside from the allocated treatment, were groups treated equally?)
[A] 연구 참여자들을 모두 고려하여 무작위배정 받은 대로 분석하였는지 (Were all patients who entered the trial accounted for? And were they analysed in the groups to which they were randomised?)
[Mbo] 참여자와 임상의 모두 눈가림 되었고 측정도 객관적이고 표준화되었는가 (Were the patients and clinicians kept “blind” to which treatment was being received and were measures objective?)를 살펴보고 내적 타당도를 평가하는 내용이다.

1. 연구 질문: "침 치료만 하는 것보다 직접구 치료를 부가적으로 더하면 양허형 무릎 골관절염 환자에게 치료 효과가 더 나을까."
대개 연구 질문은 PICO (Patient-Intervention-Control-Outcome)가 드러나 있어야 하는데 본 연구 질문은 무릎 골관절염에 효과가 있는지를 보고자 했다고 하고 효과의 평가를 어떻게 할 것인지는 생략되어 있다.
2. [R] 무작위배정은 SPSS 통계프로그램을 이용하여 무작위 숫자를 발생시켜 침군 28명, 침뜸군 30명으로 배정하였다고 기술하였다.
3. [R] 시작 전 두 군 사이 인구학적 특성은 차이가 없었다.
4. [A] 부가적인 뜸 치료 이외에는 두 군 모두 동일한 침 치료를 같은 과정으로 받았다. 그 외 양약 복용이나 다른 치료의 통제에 관련된 내용은 보고가 없다.
5. [A] 무작위배정 비교임상연구에서 CONSORT flowchart를 보면 탈락자나 intention-to-treat 분석 여부 등을 알 수 있으나 본 연구에서는 이러한 내용이 없고 다만 무작위배정 받은 58명의 환자가 탈락 없이 모두 분석에 포함되었다고 기술되어 있다.
6. [Mbo] 평가 지표는 대표적 골관절염 평가 설문지인 WOMAC, 통증 시각 상사 척도, 유효율을 제시하였는데 모든 지표에 주관적 통증 평가가 포함되고 통증 평가자인 환자가 눈가림이 되지 않았기 때문에 효과가 과장되어 보고되었을 수 있다.
이 외에 표본 수 계산이 누락된 점, 양허한응형 (陽虛寒凝型)의 진단 기준 - 관절 통증, 몸이 무거움, 추우면 증상이 심해지고 따뜻하게 하면 증상이 가벼워짐, 낮에 증상이 덜하고 밤에 심함, 설담태백 (舌淡苔白), 맥침 (脈沈) - 은 어떻게 적용하여 환자군 선별을 했는지가 자세히 기술되어 있지 않은 점이 아쉽다. WOMAC이나 통증 시각 상사 척도 점수가 정규 분포를 띠는 자료였는지 따라서 두 군 간의 평균 비교가 타당했는지도 알 수 없는 점이다. 아울러 58명의 환자를 거의 2개월까지 추적 조사하는 과정에서 한 명의 탈락자도 없었다는 점도 신뢰도에 의심이 갈 수 있겠다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 임상의에게 의미 있는 질문을 던지고 있고 보다 엄격한 분석과 보고를 통해 약점을 극복할 수 있음을 시사한다는 점에서 일정 가치가 있다고 평가하고 싶다.

[임상의를 위한 시사점]
침 치료가 무릎 골관절염에 효과적이라는 근거가 있는 상황에서 [2] 그럼 양허증으로 진단 받은 무릎 골관절염 환자들에게 침과 뜸 치료를 병행하는 것이 침 치료만 하는 것보다 더 효과적인지에 관한 질문은 임상적으로 상당히 의미가 있겠지만 본 연구는 두 치료를 비교하기에는 여러 가지 방법론적으로 또 분석면에서도 약점이 있어 확실한 답을 주기에는 부족하다. 향후 더 나은 연구가 이에 답할 수 있기를 기대한다.