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엉덩뼈 능선 촉진으로만 허리뼈 위치를 정확히 파악할 수 있나?

Cooperstein R, Truong F. Systematic review and meta-analyses of the difference between the spinal level of the palpated and imaged iliac crests. J Can Chiropr Assoc. 2017 Aug;61(2):106-20.

엉덩뼈 능선 (iliac crest, Tuffier's line)에 해당하는 척추 수준을 파악하기 위한 21편의 해부 영상 연구와 12편의 촉진법 연구를 대상으로 수행한 체계적 문헌고찰 및 메타 분석 연구

해부 영상과 촉진법에 근거하여 엉덩뼈 능선 (iliac crest)에 해당하는 허리뼈 수준을 체계적 문헌고찰로 비교 평가하여 측정 방식에 따른 엉덩뼈 능선과 허리뼈 위치 차이를 제시하고자 함.

성인 남녀, 청소년, 임산모, 출산 후 여성

영상 기반 엉덩뼈 능선 (Imaged iliac crest) 측정
* 영상: X-ray, MRI, CT, Fluoroscophy, Ultrasoud

촉진 기반 엉덩뼈 능선 (Palpatory iliac crest) 측정

현재까지의 결과들을 종합할 때, 손가락으로 엉덩뼈 능선을 촉진하는 것은 피부를 비롯한 연부 조직의 간섭 때문에 넷째-다섯째 허리뼈 위치보다는 셋째-넷째 허리뼈에 해당하였다.
이와 같은 결과에서 엉덩뼈 능선을 단순 촉진하여 척추 마취 또는 물리치료 등을 수행하는 것은 환자에게 위태롭거나 부수적인 치료를 야기할 수 있다.

한의사뿐만 아니라 물리치료사를 포함한 의료인들에게는 허리뼈의 척추 수준을 파악하기 위해 양쪽 엉덩뼈 능선을 촉진해 가상으로 연결한 선인 투피어선 (Tuffier's line) 또는 야코비선 (Jacoby's line)이라 언급되는 넷째 허리뼈 또는 넷째와 다섯째 허리뼈 사이를 측정하는 방법이 널리 알려져 있다 [1,2].
실제로 투피어선은 X-선 등을 이용한 해부 영상 등의 연구 조사에서 확인되었고 넷째 허리뼈 또는 넷째와 다섯째 허리뼈 사이와 일치하고 있다. 이와 같은 사실을 통해 투피어선은 촉진법을 활용한 방식으로 측정하여 진단과 치료 영역에서 널리 통용되어 왔다. 그러나 최근 여러 연구 조사에서 엉덩뼈 능선을 촉진하여 허리뼈의 위치를 파악하는 것은 정확하지 않으며 적지 않은 오류를 드러내고 있음이 밝혀졌다 [3,4].
특히 Chakraverty 등 [3]의 연구에 따르면, 촉진에 의해 엉덩뼈 능선을 확인해 척추 수준을 파악한 경우에서 약 77%가 허리뼈의 위치를 하나 이상의 차이로 잘못 알고 있었다. 또한 국내에서 진행된 연구에서도 엉덩뼈 능선을 촉진하여 척추 수준을 파악한 경우에 둘째 허리뼈 사이에서부터 다섯째 허리뼈 가시돌기까지 잘못 예측한 경우가 발생하였다 [5].
본 연구에서는 해부 영상과 촉진법에 근거하여 엉덩뼈 능선 (iliac crest)에 해당하는 허리뼈 수준을 체계적 문헌고찰로 비교 평가하여, 측정 방식에 따른 엉덩뼈 능선과 허리뼈 위치 차이를 제시하고자 하였다. 21편의 해부 영상 관련 논문과 12편의 촉진과 관련된 논문을 통해 메타 분석을 실시하였다. 분석 결과, 해부 영상에서 엉치뼈 능선의 위치는 여성의 경우 넷째 허리뼈와 다섯째 허리뼈 사이에 주로 위치하였으며, 남성은 넷째 허리뼈 가시돌기 가까이에 주로 위치한다는 것을 보여주었다. 그러나 촉진법을 통해 엉치뼈 능선을 확인한 경우에 남성과 여성 모두에게서 셋째 허리뼈와 넷째 허리뼈 사이에 위치하였다. 이는 엉덩뼈 능선을 촉진하여 척추 수준은 판단할 때, 남녀 모두에게서 해부 영상보다 위쪽 허리뼈에 위치시킨다는 것이다.
본 연구의 의미를 살펴보면, 해부학적 체표 표지를 활용해 단순히 촉진을 통해 심부의 해부 구조를 정확히 파악하는 것은 용이하지 않다는 것이다. 특히 남녀노소에 따른 차이뿐만 아니라 신체질량지수 (BMI)와 같이 신체 조건의 차이에 따라 체표 표지의 부정확성은 더 커지기 때문이다. 그렇기 때문에 심부의 해부 구조와 위치를 정확히 예측하기 위해서는 해부 영상 데이터를 비롯한 종합적인 측정 방식을 고려해야 한다. 또한 신체질량지수와 같은 신체 조건의 차이가 적은 부위의 해부 표지를 통한 촉진법을 활용하는 것이 필요하다. 예를 들어 Kim 등 [5]은 위뒤엉덩뼈가시 (posterior superior iliac spine, PSIS) 부위 촉진이 엉덩뼈 능선의 촉진보다 측정 자간에 오류와 차이가 적어 신뢰도가 높다는 것을 밝혔다. 이런 방식으로 측정자가 위뒤엉덩뼈가시 (PSIS)를 기준으로 엉치뼈에서 S2 부위를 확인하고, 바로 위쪽의 엉치뼈 결절을 이용해 S1로 식별하는 식으로 순서에 따라 허리뼈 위치를 파악하면, 단순히 엉덩뼈 능선 촉진으로 인한 오류를 최소화 할 수 있다.
그러나 이러한 방식도 국가간 인종에 따라 기준의 차이가 나타날 수 있다는 점을 고려해야 한다. 최근 중국의 연구조사에 따르면, 위뒤엉덩뼈가시 (PSIS)은 첫째 뒤엉치뼈 구멍 (1st posterior sacral foramina)과 수평하며, 둘째 뒤엉치뼈 구멍과는 수평하지 않았다 [6].
이처럼 해부학적 체표 표지를 이용해 인체 내 보이지 않는 해부적 구조를 파악하는 것은 참고할 수는 있지만, 비만을 비롯해 신체질량지수가 높은 경우에는 정확한 예측과 안전한 의료 행위를 위해서 반드시 영상 장비의 도움을 통해 다양한 계측 방법을 활용하는 것이 필요하다.
마지막으로 본 연구의 한계점은 메타 분석에 활용된 연구들에서 각 연구들의 조사 대상 인원이 적기 때문에 해부 영상 장비 간의 차이, 피험자의 자세와 신체질량지수 등 다양한 신체적 조건의 차이에 따른 분석은 할 수 없다는 것이다. 해부학적 체표 표지를 촉진할 때 피험자의 자세는 큰 영향을 줄 수 있다. 예를 들어, Jung 등 [7]은 엉덩뼈 능선 및 열 번째 갈비아래선을 기준으로 허리뼈 위치를 파악하는 과정에서 똑바른 자세와 허리를 굽힌 자세에서 허리뼈의 위치가 한 수준 이상 차이를 보여준다. 만약 한의학적 침구 치료를 비롯한 물리치료 영역에서 환자의 자세, 특히 취혈 자세와 같은 조건을 고려해 진단과 치료를 수행해야 한다면 자세에 따라 체표 표지와 해부학 구조의 관련성 및 특성을 파악하는 것을 계속해서 중요하게 다루어 연구되어야 할 것이다.