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척추 수기치료 (Spinal manipulative therapy)가 요통 환자의 통증 민감도에 미치는 영향 및 그 메커니즘

Bialosky JE, George SZ, Horn ME, Price DD, Staud R, Robinson ME. Spinal manipulative therapy-specific changes in pain sensitivity in individuals with low back pain (NCT01168999). J Pain. 2014 Feb;15(2):136-48. doi: 10.1016/j.jpain.2013.10.005.

randomized, placebo controlled trial

1. 척추 수기치료 (Spinal manipulative therapy, SMT)가 통증 감수성을 줄여주는지, 또한 이러한 효과가 SMT에 대한 기대감에 의한 효과인지에 대해 알아보고자 함.
2. SMT의 임상적 효과와 그 가운데 치료에 대한 기대감이 미치는 영향에 대해 알아보고자 함.

현재 요통 증상을 경험하고 있는 18-60세 환자 110명 (24시간 내 통증 정도가 숫자 통증 척도 4이상)

척추 수기치료 (Spinal manipulative therapy, SMT), 6회/2주

1. placebo 척추 수기치료 (+ placebo 치료를 받을 수 있다는 고지)
2. enhanced 척추 수기치료 (+일부 사람의 요통 증상을 줄여주는 것으로 알려진 치료라고 고지)
3. 무처치 대조군

척추 수기치료가 대조군 (척추 수기치료를 받고 있다고 기대하는 것)보다 통증 민감도의 감소가 더 컸으며 이는 척추 수기치료가 중추감작을 감소시키는 메커니즘과 관련이 있을 수 있음을 보여준다.

요통은 매우 다양한 원인으로 나타나며 해부학적으로 설명하기 어려운 경우 또한 많은 편이다. 이 논문의 저자도 서론에서 이를 언급하며 환자에게 적합한 개인에 따른 치료가 요통에 도움이 될 수 있음을 기술하고 있다. 그 가운데 척추 수기치료 (Spinal manipulative therapy)는 통증의 중추감작을 줄여줌으로써 통증 민감도를 변화시키는 기전이 연구되었으며 몇몇 통증 질환에 대해 물리적 통증 역치가 증가됨이 밝혀지기도 했다 [1-3]. 저자는 척추 수기치료가 대조군에 비해 더 큰 통증 민감도 감소를 보여주고 있다고 결론짓고 있지만, 연구에서 측정한 다양한 통증 민감도 지표 중 suprathreshold heat response의 결과에서만 명확하게 그룹 간, 그룹 내 차이가 통계적으로 유의하게 나타났으며 다른 통증 민감도 지표 및 임상 통증 지표에서는 그 차이가 명확하다고 보기는 어려웠다. 분석에 사용된 측정 시점 (통증 민감도의 경우 첫 번째 방문 치료중재의 전, 후), 대조군의 종류 및 개수 등이 적절한지에 대한 고민이 더욱 필요하다고 사료된다.
논문에도 언급되어 있듯이 척추 수기치료가 요통 환자에게 효과적이라는 기존의 체계적 문헌고찰이 있음에도 불구하고 본 연구에서는 임상적 통증 및 불편감 감소에 대해서는 그룹별 유의한 차이가 없었다. 이에 대해 저자는 수기치료의 경우 급성요통, 그리고 운동과 함께 수행되었을 때 더 효과적임을 말하고 있는데 그만큼 요통 치료에 대해 획일적인 치료보다는 환자에 따른 치료가 수반되어야 그 효과를 나타낼 수 있음을 강조한다고 볼 수 있다. 실제 한의원 및 한방병원에서도 추나요법과 같은 수기치료를 침, 뜸, 부항, 한약 등 한의학적 치료중재와 함께 환자에게 맞게 처방하여 시행하고 있다. 따라서 본 연구에서처럼 단일 요법에 대한 임상적 유의성을 획일적인 환자군을 통해 보여주는 것이 어느 정도 가능한지, 또한 임상적 (실용적)으로 얼마나 가치가 있는지에 대해서는 더욱 고민해보아야 한다고 생각한다.
본 연구에서 사용된 대조군 중 enhanced placebo SMT에 대해 저자는 피험자들로 하여금 진짜 치료를 받고 있다는 기대감은 비슷하면서도 통증 민감도에 대해서는 다른 효과를 보여주는, 매우 좋은 대조군임을 discussion에서 피력하고 있다. 그러나 통증 민감도에 대한 결과가 일부 지표에 대해서만 명확하게 나타났다는 점, 그리고 기대감 부분에서는 오히려 진짜 SMT 그룹이 낮게 나타난 것을 보아 SMT vs. placebo SMT 실험과 SMT vs. enhanced placebo SMT 실험의 기대감 결과가 본 연구에서는 혼재된 것이 아닌지 하는 의문과 함께 과연 enhanced placebo SMT가 추후 수기치료의 임상연구에서 다양한 연구목적에 적절한 대조군인지에 대해 확실한 답을 내리기에는 아직 시기상조라는 생각이 든다. 침 치료처럼 수기치료의 경우에도 대조군 설정에 매우 어려움을 겪고 있고, placebo effect의 범위에 대해서도 고려되어야 할 점이 많다. 많은 연구가 필요한 영역이라 생각한다.