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요가를 통해 무릎 관절염이라는 퇴행성 질환의 통증 및 기능이 효과적으로 개선될 수 있을까?

Bennell KL, Schwartz S, Teo PL, Hawkins S, Mackenzie D, McManus F, Lamb KE, Kimp AJ, Metcalf B, Hunter DJ, Hinman RS. Effectiveness of an Unsupervised Online Yoga Program on Pain and Function in People With Knee Osteoarthritis : A Randomized Clinical Trial. Ann Intern Med. 2022 Oct;175(10):1345-55. doi: 10.7326/M22-1761. (2021 IF 51.598)

실용적, 무작위배정, 두 그룹 우월성 연구

온라인 교육에 12주 온라인 요가 프로그램을 추가한 전략이 온라인 교육 단독 전략과 비교했을 때 무릎 관절염 환자의 보행 시 무릎 통증 및 신체적 기능 개선에 효과적인지 평가하기 위함.

질환은 무릎 관절염이며 연구 대상은 아래와 같음.
45세 이상, 조조 경직이 30분 미만, 활동 시 무릎 통증이 있는 무릎 관절염 환자, 지난 1개월 대부분 무릎 통증이 있었고, 최소 3개월간 무릎 통증을 호소한 환자, 보행 시 통증 평가 척도 NRS (Numeral rating scale)상 최소 4 이상의 통증을 호소하며 인터넷 접속이 가능한 자

제외 기준은 영어 구사가 어려운 자, 지난 6개월 내 무릎 수술 혹은 관절강 주사를 맞은 자, 앞으로 6개월 이내에 수술이 예정되어 있는 자, 통증 부위에 무릎 관절 치환술을 받은 자, 전신 자가 면역 질환 혹은 염증성 관절염 환자, 지난 3개월간 규칙적인 운동을 했던 자, 주어진 중재 수행이 어렵다고 판단되는 자, 자가 보행이 어려운 자

요가군 (n=107)
· 자체 개발된 웹사이트를 통해 온라인 교육 자료와 환자가 자율적으로 수행하는 12주 요가 프로그램을 (https://myjointyoga.com.au) 제공함.
· 해당 프로그램은 총 12편의 30분 길이 동영상으로 이루어져 있으며 요가 강사 1명과 3명의 참가자가 함께 요가를 수행하는 내용이 사전 녹화됨.
· 프로그램 내용은 연구진과 더불어 5명의 요가 테라피스트 패널, 2명의 무릎 관절염 환자, 헬스 코칭 자격증 및 요가 교육 경험을 보유한 물리치료사가 함께 협의하여 구성함.
· 하타요가를 기본으로 구성되었으며 느린 템포의 신체 자세로 호흡, 절제된 동작, 스트레칭 위주로 이루어진 프로그램임.
· 각 강의는 5분간의 웜업 과정과 20분간 코어 근육 및 하지 근육의 활성, 강화, 스트레칭 운동, 5분간의 쿨 다운 과정으로 이루어져 있음.
· 요가 참여를 유도하기 위해 매주 리마인더 이메일이 발송되었으며 12주 프로그램 종료 시 추후에도 요가를 지속할 것을 장려함.

대조군 (n=105)
· 자체 개발한 웹사이트 (요가군과 구별되는 형태)를 통해 골관절염의 이해 및 치료 방법, 운동 및 신체 활동, 체중 감량, 통증 조절, 수면에 대한 방법 안내와 환자의 경험담 공유
· 24주에 걸쳐 환자가 원하는 만큼 웹사이트에 들어가서 콘텐츠 이용이 가능하도록 하였음.

무릎 골관절염 환자에 있어 자율적으로 수행하는 12주 요가 프로그램 및 온라인 교육 복합 전략은 온라인 교육 단독 전략 대비 기능을 개선하는 것으로 나타났으나 MCID에 미치는 수준은 아니었으며 24주 차 추적 관찰 시 유지되지 않은 것으로 나타남. 해당 프로그램이 보행 시 통증에 대해 나타나는 효과는 관찰되지 않았음.

총 212명 환자를 대상으로 수행된 대규모 실용적 임상시험 연구로서 요가+온라인 교육 전략이 온라인 교육 단독 전략에 비해 우월한지를 평가하고 있다. 이 연구는 sample size 계산에 사용된 effect size가 0.4, 군당 90명이 산출되었을 정도로 연구 기획 단계에서부터 유효성 입증에 상당한 어려움을 각오하고 수행된 연구로 추정된다. 그에 따라 연구진은 요가 프로그램을 전문가 패널 및 환자군, 물리치료사 등과의 협의를 통해 기획하고 자체적으로 개발된 사이트를 통해 연구 수행에서 중재 전달이 효과적으로 이루어지도록 노력하였다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 당초 세웠던 가설인 보행 시 통증 및 기능 개선의 MCID를 모두 만족하지 못하는 것으로 나타났다. 그러나 기능 측면에서 비지도 (unsupervised) 형태의 자율적 요가가 어느 정도의 기능 개선을 나타냈다는 점은 요가를 통한 무릎 관절염 환자 관리의 긍정적 가능성을 시사한다고 볼 수 있다.
연구에 대해서 간단하게 두 가지 논점을 세워볼 수 있는데, 우선 primary outcome의 적절성을 논할 수 있다.
저자들은 자발적인 움직임을 통해 증상의 개선을 도모하는 요가의 특성을 고려하여 보행 시 통증 개선과 기능 개선을 주요 평가지표로 삼았을 것으로 보인다. 골관절염이라는 퇴행성 질환의 통증 개선 기전은 크게 1) 염증 반응 억제를 통해 무릎 관절의 퇴행 및 염증 반응 속도를 낮춰서 통증을 낮추는 방향이 있을 것이며 2) 만성 통증 반응에 대한 인체의 임계값 (threshold)을 높이는 방향이 있을 것이다. 요가는 무릎 관절에 대한 직접적 치료 자극을 가하거나 반복적인 무릎 통증 자극을 가하는 치료법이 아니며 움직임을 통해 이루어지므로 1)이 타겟 기전이 되었을 것이라고 추정해볼 수 있다.
한편, 본 연구에서 설명하고 있는 요가 프로그램의 구성 방향을 보면 코어 근육 및 하지 근육의 강화 및 활성화가 주된 목적임을 알 수 있는데, 해당 프로그램의 구성 내용 및 강도가 치료 방향성과 일치하는지에 대한 고민이 필요하다. 만약 30분의 산책, 혹은 물리치료, 스트레칭 운동과 같은 것과 비교했다면 요가가 가지는 therapeutic effect는 무엇일지에 대한 저자의 의견이 궁금하다.
특히 본 연구에서는 unsupervised로 자율적 수행을 유도했는데, 수행 시간 (아침 혹은 저녁)이나 수행 전후 휴식 등, 구체적인 치료 관리 방안이 동반되었다면 더욱 흥미로운 결과가 나왔을 수 있다. 또한 요가에 대한 환자의 실제 수용 (compliance)이 어느 정도 이루어졌는지 (본 연구에서는 참여를 유도했지만 실제 참여 정도를 조사한 내용은 찾아볼 수 없다.) 검토가 필요할 것으로 보여진다.
두 번째로는 대조군에 대한 논의가 필요하다. 본 연구에서는 요가+온라인 교육과 온라인 교육 단독을 비교하는 디자인을 취하고 있는데, 이는 즉 요가 vs. no treatment 구성 대신 양군에 모두 온라인 교육을 제공하는 형태이다. 요가라는 치료 중재는 환자의 자발성 + 움직임 + 하타요가 특유의 호흡 및 이완으로 이루어진 긴장 해소 등을 특성으로 예상해 볼 수 있는데, 요가의 대조군이 무엇으로 적절할지에 대한 고민은 CAM 연구자 모두가 깊이 고민할 부분이다. 더불어 코크란 센터에서는 아직까지 요가에 대해서도 '플라시보' 요가 내지는 최소한 물리적 운동을 대조군으로 인정한다는 관점 또한 제기된 바 있어 흥미로운 지점이기도 하다.
또한 본 연구에서 실용적 임상연구로서 채택한 복합 전략과 단독 전략은 전제가 온라인 교육 단독 대비 요가의 특이적 효과를 파악하겠다는 점인데, 환자의 참여도가 (동일한 온라인 교육 콘텐츠에서도) 양군 간 일정하게 나타났을지에 대한 고민이 필요하다. 예를 들어 요가군은 상대적으로 요가만 수행하고 온라인 교육을 크게 이용하지 않았으며, 대조군은 온라인 교육만이 유일한 옵션이므로 이를 상대적으로 더 이용했다면? 두 군의 이용률이 유의하게 다를 경우 총합 효과 추정치 또한 다르게 예상될 것이다. 이처럼 실용적 연구로서 양군 비교 전략을 채택할 때 add-on strategy의 경우 baseline treatment의 이용률이 양군 간 비슷한지, 비슷하지 않아도 괜찮을지, 이를 통계적으로 fixed-effect만으로 보정이 가능할지에 대한 고민이 연구 기획 단계에서부터 필요할 것이다.
종합하면 본 연구는 요가의 유의한 치료 효과를 보여주지는 못했으나 긍정적 가능성을 제시했다는 의의가 있으며, 추후 연구를 통해 효과가 더욱 규명되길 기대해 본다.