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결장직장암으로 복강경 수술을 받은 환자의 수술 후 장폐색 치료에 수술 후 회복 향상 (ERAS) 프로토콜과 더불어 전침 치료가 도움이 될 수 있다.

Wang Y, Yang JW, Yan SY, Lu Y, Han JG, Pei W, Zhao JJ, Li ZK, Zhou H, Yang NN, Wang LQ, Yang YC, Liu CZ. Electroacupuncture vs Sham Electroacupuncture in the Treatment of Postoperative Ileus After Laparoscopic Surgery for Colorectal Cancer: A Multicenter, Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2023 Jan 1;158(1):20-7. doi: 10.1001/jamasurg.2022.5674. (2021 IF 16.685)

다기관, 무작위배정, 환자 및 평가자 눈가림, 거짓침 비교임상연구

수술 후 회복 향상 (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS) 프로토콜이 적용되는 결장직장암 환자들의 수술 후 장폐색 기간을 감소시키기 위한 전침 치료의 효과를 평가하기 위해서

중국의 3차 병원 4곳에서 모집된 18세 이상의 결장직장암으로 복강경 절제술을 처음 받은 환자 249명

전침 (n=125): 중완 (CV12), 양쪽 천추 (ST25), 족삼리 (ST36), 상거허 (ST37) 혈에 자침하고 득기감을 유도하기 위한 수기 자극을 가함. 그중 양쪽 족삼리 (ST36) 혈에 전극을 연결하여 2/100Hz, 침병이 약간 흔들릴 정도의 강도로 전침 치료를 시행. 1회당 30분 치료. 수술 후 4일간 하루에 한 번씩 총 4회의 치료가 이루어짐.

거짓 전침 (n=124): 4개의 비경혈에 2-3mm 정도 자침하였으나 수기 자극이나 득기를 유발하지 않음. 전침군과 동일한 방식으로 양쪽 비경혈에 전극을 부착하였으나 전류는 흐르지 않음. 치료 시간과 치료 횟수는 전침군과 동일함.

결장직장암으로 ERAS 프로토콜에 따라 복강경 수술을 받은 환자에게 전침이 거짓 전침에 비해 수술 후 장폐색 기간을 단축하고 장기적인 장폐색의 위험을 감소시켰다. 전침은 결장직장암 환자의 수술 후 장 기능을 회복시키고 장기적인 수술 후 장폐색을 예방하기 위해 ERAS 프로토콜의 부가적인 치료 방법으로 고려해 볼 수 있다.

수술 후 회복 향상 (enhanced recovery after surgery, ERAS) 프로토콜이란 근거에 기반하여 수술 및 수술 전후 처치를 표준화하여 관리하는 것이다. 이를 통해 수술 후 생리적 기능을 유지하고 회복을 촉진하며 합병증을 감소시키고 재원 기간을 단축해 의료비 감소를 도모할 수 있다 [1,2]. 최근 ERAS 프로토콜의 시행으로 결장직장암 환자의 수술 후 임상지표들이 많이 개선됐다. 하지만 그럼에도 불구하고 수술 후 장폐색, 위장관 기능의 합병증은 여전히 회복을 지연시키고 입원 기간을 연장하며 의료비 지출을 증가시키는 요인이다.
수술 후 장폐색과 동반되는 위장관 운동 장애는 수술적 처치로 발생한 염증 반응과 신경 반사의 복합적인 작용으로 인한 것이다. 2021년 Nature에 발표된 연구 결과에 따르면 전침이 미주신경-부신 축을 활성화함으로써 염증을 감소시킨다고 한다 [3]. 또한 본 연구팀의 이전 동물실험 결과에서도 전침이 근육의 염증 반응을 감소시킴으로써 평활근 세포를 보호하고 위장관 운동성을 개선했음을 확인하였다 [4]. 또한 몇몇 체계적 문헌고찰에서도 침의 수술 후 위장관 기능 개선 효과에 대해 보고하였다 [5,6]. 하지만 ERAS 프로토콜을 적용하고 있는 현재 의료 환경에서 침의 효과는 아직 미지수다. 이에 본 연구에서는 ERAS 프로토콜을 적용받는 수술 후 장폐색 환자에 있어서 전침과 거짓 전침의 효과를 비교하였으며 이는 최초의 다기관, 무작위배정, 거짓침 비교임상연구이다.
2013년 결장직장암 환자의 복강경 수술 후 발생한 장폐색에 있어 전침 (85.9h)이 거짓 전침 (107.5h)에 비해 첫 배변까지의 시간을 감소시켰다는 보고가 있었다 [7]. 또한 최근 중국에서 발표된 동일한 주제의 연구에서도 표준 치료+족삼리 (ST36) 전침군, 표준 치료+천추 (ST25) 전침군, 표준 치료군의 첫 배변까지의 시간은 각각 73.95, 81.67, 99.36시간으로 족삼리 (ST36) 전침 병행 치료군에서만 표준 치료군에 비해 유의한 차이를 보였다 [8]. 본 연구에서는 첫 배변까지 걸린 시간이 전침군에서 76.4, 거짓 전침군에서 90.0시간으로 기존 연구들과 비슷한 경향을 보이며, 다만 ERAS 프로토콜이 적용되지 않았던 2013년 연구 [7]에 비해 ERAS 프로토콜이 적용된 이후 연구들에서 첫 배변까지의 시간이 시험군, 대조군 모두에서 개선된 것을 볼 수 있다.
본 연구에서 시행한 맹검 평가 결과, 환자 맹검이 잘 이루어져 있었으며 침 시술자를 제외한 외과의 및 평가자 맹검도 잘 이루어져 있었다. 또한 탈락한 환자들까지 포함해 민감도 분석을 한 결과에서도 역시 군 간 유의한 차이가 나타나 연구 결과에 대한 신뢰도가 높다고 하겠다. 거짓 전침군에서 사용된 중재는 비경혈에 침을 천자하는 방식으로 어느 정도 생리적 활성을 유도했을 가능성이 있어 시험군과 대조군의 군 간 차이를 작게 만들었을 가능성이 있다. 다만, 거짓 전침군의 침에 대한 기대가 전침군에 비해 낮았는데 이러한 낮은 기대감은 플라시보 효과를 둔화시켜 노시보 효과 (nocebo effect) 즉, 치료에 대한 부정적인 결과를 가져올 수 있기에 군 간 치료 효과 차이를 크게 했을 수 있다는 점에서 고려가 필요하다.
본 연구는 다기관, 무작위배정, 거짓침 대조군 연구로 침 시술자들은 치료 방법의 이질성을 최소화하고자 표준화된 훈련을 받았다. 또한 환자의 치료에 대한 기대감이나 맹검 여부를 평가하였고, 민감도 분석을 통해 좀 더 보수적인 데이터를 분석에 사용함으로써 연구 결과에 대한 신뢰도를 높이고자 하였다. 이렇게 엄격하게 설계, 수행, 분석한 연구를 통해 전침 치료가 결장직장암 환자의 수술 후 위장관 기능 회복을 촉진하는 데 있어서 ERAS 프로토콜과 더불어 사용될 수 있는 강력한 중재임을 보여주었다는 점에서 의의가 있다.