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임신기의 칼슘 보충제 섭취가 임신 및 출산 후 여성의 골밀도에 미치는 영향

Cullers A, King JC, Van Loan M, Gildengorin G, Fung EB. Effect of prenatal calcium supplementation on bone during pregnancy and 1 y postpartum. Am J Clin Nutr. 2019;109:197–206. doi: 10.1093/ajcn/nqy233.

이중 맹검, 종단 연구, RCT (a double-blind, longitudinal, randomized controlled trial), 연구자와 참여자 모두 눈가림

임신기의 칼슘 보충이 소주골 및 피질골의 골 손실 및 재형성에 미치는 영향 및 출산 후 골질 회복에 미치는 영향을 평가하기 위함.

The Bone Health in Pregnancy (BHIP) 연구에 서면 동의서를 작성하고 참여한 19-45세 여성으로서 임신 12주 이상이고 대사성 질환 및 기타 칼슘 및 골 대사 관련 질환이 없으며 bisphosphonate 제제를 복용하지 않는 비흡연 여성 64명

500mg Ca (as calcium carbonate) 캡슐 (Tischon Corporation; certificate of analysis, 548.4mg)을 아침 저녁 각각 1개씩 하루 총 2개 복용

시험군에서와 동일한 크기, 색깔, 맛으로 구성된 플라시보 캡슐을 아침 저녁 각각 1개씩 하루 총 2개 복용

임신기의 칼슘 보충은 통상적인 미국식 식사를 하는 여성에게서 산후의 골밀도 회복을 도울 수도 있다.

미국의학연구소 (Institute of Medicine, IOM)의 2011년 영양소 섭취 기준 [1,2]과 보건복지부•한국영양학회의 2015년 한국인 영양소 섭취 기준 [3]에 따르면 임산부의 칼슘 섭취 권장량은 비임신 여성과 차이가 없습니다. 임신기에는 위장관에서 모체의 칼슘 흡수 효율이 높아지므로 추가적인 칼슘 섭취가 효용 (benefit)을 준다는 근거가 부족하다는 이유입니다 [1]. 임신은 산후 골밀도 저하의 위험 인자가 아니라는 여러 역학 연구들이 있습니다 [4,5,6]. 일반적으로 골밀도 검사의 적응증에 임신이 포함되지 않습니다. 미국산부인과학회 (American College of Obstetricians and Gynecologists)에서는 65세 이상의 모든 폐경 여성과 골절이 동반된 모든 폐경 여성, 1개 이상의 위험 요소를 가지고 있는 65세 이하의 폐경 여성, 폐경 전후 여성 중에서 질환이 있거나 골다공증의 위험을 높이는 약물을 복용하는 환자의 경우에 대해서 골밀도 검사를 권장하고 있으며, 한국골대사학회의 골밀도 측정 적응증에도 임신부나 산모 (또는 수유부)가 포함되어 있지 않습니다 [7].
그런데 평소 음식에서 칼슘을 영양 권장량 이하로 섭취하고 있는 여성들이라면 태아로 인한 추가적인 칼슘 소모가 모체의 칼슘 결핍으로 이어질 가능성이 있지 않을까요? 이 연구에서 연구자들은 태아의 칼슘 요구량이 하루 350mg으로 최대가 되는 임신 3분기에서 식이로 인한 칼슘 섭취량이 원래 적은 임신부라면 몸에서 칼슘 흡수 효율이 높아지더라도 결국 임신과 출산, 수유 중의 골 손실을 회복하는 데 어려울 수 있다고 보았습니다. 특히 출산 후 1년이 시점에서 월경을 재개하고 다시 임신할 수도 있는 상황에서 칼슘 결핍을 방지하기 위해 현재 RDA 기준이 불충분할 수도 있다고 보았습니다. 실제로 연구 시작 단계에서 조사된 참여자들의 일일 식이 칼슘 섭취량의 평균 및 표준 편차는 733 ± 350mg이었고 하루 영양 섭취 권장량을 충족시키는 참여자는 전체의 25%에 불과하였습니다. 연구자들은 대부분 소주골로 이루어진 (Tibia와 Radius의) 골간단(diaphyseal)에서 골 회복에 칼슘제 보충이 도움이 된다는 가설을 세웠고, 연구 결과 하루에 평균 700mg의 칼슘을 음식으로부터 섭취하는 여성들이 임신기에 추가적으로 하루 1000mg의 칼슘을 보충했을 때 출산 후 1년 시점에서 골 회복에 도움이 될 수 있다고 보았습니다. 다른 연구에서 하루 1200mg의 칼슘 보충을 실시했던 것 [8]을 참고하여 이 연구에서는 시험군에 하루 1000mg의 칼슘 보충을 실시한 것 이외에 시험군과 대조군 공통으로 멀티비타민 영양제를 복용하도록 했는데 여기에는 칼슘이 추가적으로 200mg가 포함되어 있었습니다.
이 연구는 특히 pQCT를 사용한 연구로서 장점을 가지고 있습니다. 이전 연구들에서 주로 사용한 DXA에 비해 pQCT는 복부를 직접 촬영하지 않아 방사능 피폭을 줄이고 소주골과 피질골을 분리 촬영해 중재의 효과를 보다 자세하게 알아볼 때 도움이 될 수 있습니다.
소주골 골밀도 (Trabecular BMD)는 칼슘 보충군에서 임신 36주 차와 출산 후 1년 사이 증가했지만 대조군에 비해서 유의미한 차이를 보이지는 않았습니다. 연구자들은 이를 샘플 사이즈가 작은 것, 대조군이 식이로 충분한 칼슘을 섭취했을 가능성 또는 전완부 CT 측정 스캐닝에서의 판독 다양성 때문일 것으로 보았습니다. 특히 측정에 응한 참여자 수가 시간이 갈수록 줄어든 점은 눈에 띕니다. 산전과 산후 시점에서 총 5번의 측정을 시행했는데 연구 시작 시점에서는 32명이었지만 산후 1년 시점인 마지막 측정에는 15명만이 참가했습니다. 이 연구에서 적정한 샘플 사이즈로 산출한 그룹당 18명에도 못 미치는 숫자가 되었습니다. 그 외에 연구의 한계로 순응도 측정 방법의 부족입니다. 연구자들은 보충제가 든 병을 돌려받아 남은 보충제 캡슐의 개수를 세는 방법을 사용했는데 두 군에서 모두 실제 병의 회수율이 낮았다고 합니다.
한편, 참여자들의 serum 25(OH)D 측정 결과는 골 손실이 출산 시 실제로 일어나고 점진적으로 회복된다는 가설을 뒷받침하는 용도로 쓰였습니다. 하지만 이 점이 임산부에게서 보편적으로 칼슘 보충제 사용의 당위성을 뜻하는 것은 아니라고 보입니다. 원래는 시험군 (칼슘 보충제 섭취군)과 대조군 (플라시보 섭취군) 외에 비타민 D 보충제를 복용하는 제2의 시험군을 계획하고 실제로 2명의 참여자를 모집하였으나, 참여자 인원의 추가 모집 부족으로 해당 인원을 플라시보군에 옮기고 비타민 D 시험군을 없앴다고 합니다.
pQCT를 활용하고 칼슘 섭취량뿐 아니라 칼슘 흡수능(serum 25(OH)D와 PTH 호르몬의 측정)을 종합적으로 살펴볼 수 있는 후속 연구가 진행될 수 있으면 현재 임신부의 칼슘 섭취 권장량에 대한 다양한 의견을 정립해 나가는 데 도움이 될 것으로 생각됩니다.