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KMCRIC 제목

발목 염좌 예방을 위한 근신경계 훈련 시 책자와 핸드폰 어플 중 무엇이 더 비용대비 효과적일까?

서지사항

Van Reijen M, Vriend I, van Mechelen W, Verhagen EA. Preventing recurrent ankle sprains: Is the use of an App more cost-effective than a printed Booklet? Results of a RCT. Scand J Med Sci Sports. 2018 Feb;28(2):641-8. doi: 10.1111/sms.12915.

연구설계

무작위배정, 2-arm, 비교임상연구 (경제성 평가 연구)

연구목적

발목 염좌 재발 예방을 위한 근신경계 훈련 (neuromuscular training) 시 책자 (booklet) 이용과 양방향 모바일 애플리케이션 (App) 이용 중 어떤 것이 더 비용-효과적인지 평가하기 위함.

질환 및 연구대상

· 발목 염좌가 있으면서 지난 2달간 모바일 애플리케이션 접근이 가능한 18-70세 운동선수
· 단, 전년도에 동일한 발목 골절과 같은 발목 부상이 있는 경우는 제외함 (n=220).

시험군중재

· 근신경계 훈련 프로그램이 담긴 'Strengthen your Ankle' 모바일 애플리케이션
· 6종류의 운동으로 구성된 근신경계 훈련 프로그램 제공 (visual, verbal instructions, 달력 기능)
· 주 3회, 8주 (n=110)

대조군중재

· 동일한 근신경계 훈련 프로그램이 담긴 종이로 된 책자
· 6종류의 운동으로 구성된 근신경계 훈련 프로그램 제공 (운동에 대한 사진과 설명, 8주 스케줄)
· 주 3회, 8주 (n=110)

평가지표

(1) 발목 손상 발생 밀도 (injury incidence density, IID)
· IID는 1,000시간 노출 대비 발목 염좌 재발 횟수
· 재발의 기준은 손상으로 인한 시간 손실 (time-loss) 혹은 비용 손실 (cost-loss)이 있을 경우로 함.
· 측정은 훈련 기간 (8주) 중에는 매주, 훈련 이후 10개월 동안 매달 측정 (총 12개월 추적 관찰)


(2) 점증적 비용-효과 비 (incremental cost-effectiveness ratio, ICER)
· 재발 발생 시 관련하여 소요된 비용 사용 (매주, 회복될 때까지, 12개월 추적 관찰)
· 종이 책자 대비 모바일 애플리케이션의 비용-효과성 확인

주요결과

(1) 두 군 간 재발 횟수는 차이가 없었음 (Hazard ratio 0.94; 95% CI 0.76-1.49).
이 결과는 시간 손실 (Hazard ratio 0.55; 95% CI 0.28-1.09), 비용 손실 (Hazard ratio 1.13; 95% CI 0.56-2.27) 결과와 유사함.
(2) 모바일 애플리케이션이 종이 책자 대비 ICER: €361.52/발목 염좌 재발 예방

저자결론

12개월 추적 관찰 결과, 두 가지의 근신경계 훈련 방법 (모바일 애플리케이션, 종이 책자)은 서로 비슷한 재발 발생 및 비용-효과 비를 나타냄으로써 발목 염좌 재발 예방에 대한 비용-효과 차이가 없다.

KMCRIC 비평

근신경계 훈련 (neuromuscular training)은 스포츠에서 경기력 향상, 부상 예방 및 재발 방지 목적으로 활용되고 있는 훈련 방법으로 근력, 균형 능력 및 관절 안정성의 강화, 근육 불균형의 조절 등 운동과 관련된 다양한 기능을 향상시킬 수 있는 훈련을 결합한 복합 프로그램이다 [1]. 근신경계 훈련이 고유 수용성 감각 트레이닝과 더불어 운동선수의 다양한 부위의 부상에 대한 효과적인 예방 훈련이라는 연구는 이미 많이 보고된 바 있다 [2-4].
본 연구는 근신경계 훈련 자체의 효과에 대해 보고한 논문이 아니라, 이 훈련을 하는 방식, 즉 선수들에게 어떤 방식 (모바일 애플리케이션 혹은 종이 책자)으로 훈련을 하는 것이 더 비용대비 효과적인지를 알아보고자 한 논문이다. 결론을 먼저 말하자면 두 방식에는 차이가 없었다. 이미 2016년과 2017년에 사전 연구를 통해 동일한 근신경계 훈련 프로그램을 모바일 애플리케이션으로 하는 것과 종이 책자로 하는 것에 있어 8주 훈련 기간 직후 [5]를 비롯하여 12개월 추적 관찰 기간에서 [6] 순응도 (compliance) 및 발목 염좌 재발 횟수 차이가 유의하게 없었음을 각각 보고한 바 있다. 본 연구는 일련의 동일한 연구 결과를 기반으로 비용과 비용-효과 비에 대해 추가 분석한 것을 보고하였으며, 이 논문 역시 두 군 간 비용-효과 차이가 없다고 결론 내리고 있다.
비용에 대한 부분을 좀 더 살펴보면, 중재 비용, 즉 애플리케이션과 종이 책자 비용의 차이는 €1.35로 모바일 애플리케이션의 비용이 약간 더 높았으나, 이 부분에 대해서 저자들은 모바일 애플리케이션의 가격은 보다 많은 사람이 다운로드 받아서 이용할수록 치료 중재의 비용이 감소될 수 있으므로, 장기적 관점으로 볼 때 종이 책자에 비해서 가격 경쟁력이 더 있을 수 있다고 언급하고 있다. 발목 염좌 재발 선수들만을 대상으로 한 비용 차이 또한 모바일 애플리케이션 이용 그룹이 조금 더 높게 측정되었으며 (평균 €7.91), ICER 결과상에서도 모바일 애플리케이션이 종이 책자에 비해 '€361.52/발목 염좌 재발 예방 효과'로 나타났다. 하지만 비용 항목 중 염좌 재발로 인한 ‘시간 손실 비용’이 종이 책자를 사용한 경우 더 높아 (통계적으로 유의하지는 않지만) 민감도 분석을 통해 ‘시간 손실 비용’을 제외한 실제 비용만을 가지고 ICER를 재계산하니 오히려 종이 책자가 모바일 애플리케이션에 비해 '€755.31/발목 염좌 재발 예방 효과'로 나타남을 보고하고 있다. 이 부분에 대해 저자는 추가적인 해석을 하고 있지 않으며 '두 방법을 활용한 근신경 프로그램 모두 발목 염좌 치료에 대한 현재의 높은 사회적 비용을 줄여줄 가능성이 있다'는 본 연구 결과와 다소 동떨어져 보이는 전망으로 논문을 마무리하고 있다. 사실 효과나 비용 모두 군 간 차이가 거의 없는 상황인 데다가 샘플 사이즈가 아주 많지 않은 상황에서의 비용 결과를 바탕으로 본 경제성 평가 결과를 해석하기엔 어려운 면이 있다. 다만 본 연구를 통해 모바일 애플리케이션을 활용하는 것의 비용이 종이 책자 방식에 비해 높지 않다는 점을 보여주고, ‘예방’과 관련하여 환자의 순응도를 이끌어내기가 어려운 상황에서 시대의 변화에 발맞춘 모바일 애플리케이션의 경제성 평가를 제안하여 긍정적인 가능성을 이끌어냈다는 점 등에서 본 연구의 의의가 있겠다.
이 연구를 보고한 연구자들은 10년 이상의 기간 동안 발목 염좌에 대하여 근신경계 훈련법을 비롯한 치료 중재의 유효성 및 경제성 평가 연구를 수행해왔다 [7-9]. 스포츠 의학에 대한 임상연구가 여러 가지 환경적 제약들로 인해 쉽지 않은 점, 그리고 근신경계 훈련법과 같이 다소 포괄적인 (마치 ‘침’이라는 한의약 치료 중재의 범위가 포괄적인 것과 같이) 주제에 대해 한 가지 질환을 대상으로 치료 방식, 치료 자체의 유효성, 치료 전달 방식의 유효성, 경제성 등 환자 관점에서 필요한 다양한 연구들을 한 줄기로 엮어 계속 진행해 왔다는 점 등에서 앞으로 한의학 연구자들이 벤치마킹할 수 있는 지점이 많이 있지 않을까 생각된다.
마지막으로 본 논문에 대한 아쉬움을 기술하자면, 본 연구는 프로토콜 논문 [7]이 2014년도에 이미 출판된 바 있는데, 이 프로토콜 논문에 언급된 결과 지표와 이후 보고된 결과 논문들의 측정 지표들이 [5,6] 일부 일치하지 않음을 확인할 수 있으며, 이런 부분을 확인하고, 각각의 논문을 통합적으로 이해하는 데 각각의 결과를 모두 따로 보고하는 것 [5,6, 그리고 이 논문]이 적절하지 않았다는 생각이 든다.

참고문헌

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

작성자

가천대학교 한의과대학 해부경혈학교실 김송이

Q&A