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KMCRIC 제목

혈압을 조절하려는 동기가 높은 고혈압 환자들에게 인터넷 기반 생활습관 조절 프로그램을 처방할 때에는 전문가 주도로 생활습관 개선과 혈압 강하에 대한 목표를 제시해주고 따라가도록 하는 것이 개개인이 직접 목표량을 설정하는 것보다 효과적이다.

서지사항

Liu S, Brooks D, Thomas SG, Eysenbach G, Nolan RP. Effectiveness of User- and Expert-Driven Web-based Hypertension Programs: an RCT. Am J Prev Med. 2018 Apr;54(4):576-83. doi: 10.1016/j.amepre.2018.01.009. Epub 2018 Feb 16.

연구설계

무작위배정, 세 그룹, 평행군, 평가자 눈가림, 비교임상시험

연구목적

고혈압 환자에게 인터넷을 통한 생활습관 교정 전략 중 전문가 주도 (expert-driven) 방법과 대상자 주도 (user-driven) 방법의 효과를 비교하기 위하여 전문가 주도군, 대상자 주도군, 대조군 세 군 간의 무작위배정 대조 임상시험을 수행함.

질환 및 연구대상

· 35-74세 사이의 1기 혹은 2기 고혈압 환자 대상 (수축기 혈압 140-180mmHg, 이완기 혈압 90-110mmHg)
· 연구 등록하기 전 최소 2개월 이상 혈압약의 변동이 없어야 함.
· 혈압약을 복용하고 있는 경우에는 기저 효과 (floor effect)를 피하기 위해서 수축기 혈압 130mmHg 이상이고 이완기 혈압이 85mmHg 이상인 경우에만 포함시킴.
· 제외 대상: 신장 질환, 신경정신과 질환, 알코올 중독, 약물 중독, 임신, 불면이 있는 경우

시험군중재

전문가 주도군: 사전에 생활습관 변화의 정도가 결정되어 있음.
· 하루 2-3인분의 과일 및 2-3가지의 채소를 섭취
· 하루 30분 이상, 주 5회 이상, 중등도 이상 강도의 유산소 운동 (분당 100보 이상)을 하고 초반 3주에는 순응도를 높이기 위해 좀 더 짧은 시간의 저강도 운동을 지시함.
· 하루 2,000mg 이하의 염분 섭취
· 이메일을 통해 영상과 텍스트로 행동 전략을 만들고 생활습관 변화에 대한 순응도를 높이기 위해서 자신의 행동을 되돌아보는 전략을 제공하며 개개인의 식이, 운동, 혈압에 대해 모니터링하는 방법 제공

대상자 주도군: 원하는 생활습관 변화의 목표에 도달하기 위해 원하는 생활습관 교정 중재와 강도를 직접 지정하도록 함.
· 주 1회 발송되는 이메일에는 대상자들이 직접 텍스트나 비디오를 통하여 본인이 원하는 생활습관 변경에 대해서 선택할 수 있도록 함.
· 주 1회 발송되는 이메일에 운동 방법, 식습관 변경 계획, 생활습관 변화에 대한 목표 설정 방법, 혈압과 생활습관 변화에 대한 자가 모니터링, 변화에 대한 양가 감정에 대처하는 방법, 변화를 유도하기 위한 효과적인 방법, 포기를 막을 수 있는 사회적/인지적 행동 전략 등에 대한 설명이 들어 있음.

대조군중재

· 주 1회 이메일 발송
· 생활습관 변화를 통한 혈압 강하에 대한 간략한 뉴스레터를 제공
· 시험군과는 달리 혈압 관리에 대한 일반적인 정보만 제공함.

평가지표

1) 일차 평가 변수: baseline과 4개월 후의 수축기 혈압의 차이
· 12시간 공복, 금연, 금주

· 격렬한 운동을 피하고 오전 8-12시 사이에 혈압을 5회 측정하여 평균치를 사용함.  


2) 이차 평가 변수:

· 이완기 혈압

· 맥압 (pulse pressure)

· 콜레스테롤 수치

· 4일간 (주중 3일, 주말 1일) 보행량을 통해 측정한 일일 활동량

· 설문지를 이용한 식습관 평가

· 10년간 심혈관 질환 위험도 (10 years Framingham cardiovascular risk) 

주요결과

1. 연구에 참여한 128명 중에 전문가 주도군 (중재1) 43명 중 39명, 대상자 주도군 (중재2) 43명 중 39명, 대조군 42명 중 37명, 총 115명이 연구를 완료하였다. 혈압약을 복용하고 있던 사람은 109명이었으며 군 간 기저 변수에 유의한 차이는 없었다.


2. 일차 평가 변수 (수축기 혈압)
· 전문가 주도군에서는 대조군보다 7.5mmHg (95% CI 2.6 to 12.5) 더 감소하여 유의한 차이가 있었으며 전문가 주도군과 대상자 주도군 간에 유의한 차이는 없었다.


3. 이차 평가 변수 
· 이완기 혈압, 야채 섭취량: 군 간 차이가 없었다.

· 맥압: 전문가 주도군이 대조군보다 4.6mmHg 더 감소하여 (95% CI 0.9 to 8.3) 유의한 차이가 있었다.
· 콜레스테롤 수치: 전문가 주도군이 대조군보다 0.48 mmol/L 더 감소하여 (95% CI 0.14 to 0.84) 유의한 차이가 있었다.
· 보행량을 통해 측정한 일일 활동량: 전문가 주도군이 대조군보다 2,460보 더 유의하게 많이 걸었고 (95% CI 1,137 to 3,783), 대상자 주도군보다도 1,844보 유의하게 많이 걸었다 (95% CI 512 to 3,176). 

· 과일 섭취량: 전문가 주도군이 대조군보다 1.5인분 (95% CI 0.2 to 2.7), 대상자 주도군보다 1.8인분 (95% CI 0.8 to 3.2) 더 유의하게 많이 소비하였다.

· 10년간 심혈관 질환 위험도: 전문가 주도군이 대조군보다 3.3% 더 감소하여 (95% CI 1.5 to 5.0) 유의한 차이가 있었다.

저자결론

생활습관 교정을 통해 혈압을 낮추기 위한 인터넷 기반 생활습관 교정 프로그램 전략으로 전문가 주도군과 대상자 주도군을 대조군과 비교하였다. 전문가 주도군에서 대조군에 비해 4개월 후 측정한 수축기 혈압, 맥압, 콜레스테롤, 10년간 심혈관 위험도가 유의하게 감소되었다. 과일 섭취량과 일일 보행량은 전문가 주도군이 대상자 주도군에 비해서도 효과적이었다. 이완기 혈압과 야채 섭취량은 차이가 없었다.

KMCRIC 비평

고혈압은 심혈관 질환으로 인한 사망의 주요 위험 인자이다. 고혈압과 그로 인한 사망률을 줄이기 위한 가장 1차적인 치료법 (first line therapy)은 생활습관 교정 (lifestyle counseling)이다 [1]. 여러 연구에서 인터넷 기반의 생활습관 교정 (e-counseling)이 일상생활에서 활동량을 늘리고, 식습관을 바꾸며, 혈압을 조절하는 것을 보고한 바 있다 [2,3]. 이러한 e-counseling 프로그램은 일대일 대면을 통해 생활습관을 지시하는 것보다 훨씬 비용을 줄일 수 있다. 그러나 어떠한 형식의 인터넷 기반 생활습관 교정 프로그램이 효과적인지는 아직 알려진 바가 없다. 생활습관 교정을 위한 상담 전략 (counseling communication stratety)은 크게 두 가지 형식이 존재하는데 하나는 지시적인 성격의 전문가 주도 생활습관 교정 프로그램 (prescriptive expert-driven counseling program)이고 다른 하나는 협력적인 성격의 대상자 주도 생활습관 교정 프로그램 (collaborative user-driven counseling program)이다 [4]. 전문가 주도 프로그램은 환자가 생활습관 교정을 통한 혈압 관리를 해본 경험이 없을 때 유용하다. 예를 들어 첫 주에는 하루에 1,000보 걷기, 두 번째 주에는 1,500보 걷기 등을 처방하여 목표한 생활습관의 변화를 잘 지킬 수 있도록 유도한다. 그러나 이러한 방식은 대상자에게 목표를 달성하기 위한 충분한 동기가 내재되어 있는 것을 가정한다 [5]. 한편 대상자 주도 프로그램은 대상자 본인이 직접 원하는 목표를 설정하여 변화를 위한 본인의 내재적 동기에 더욱 집중할 수 있게 돕는다. 예를 들어 매주 증가시키고 싶은 걸음 수를 본인이 직접 지정할 수 있는 식이다. 최근 인터넷 기반 생활습관 교정 프로그램에서는 전문가 주도와 대상자 주도의 두 가지 방법이 분별없이 사용되고 있다 [4]. 그래서 전문가 주도와 대상자 주도의 인터넷 기반 프로그램 각각의 효과를 알 수 있는 자료가 부족하다. 따라서 고혈압을 효과적으로 관리하기 위하여 두 전략 중 어떤 것이 더 효과적인지에 대한 연구가 필요한 시점에 본 연구가 수행되었다.
본 연구 결과 전문가 주도의 인터넷 기반 생활습관 교정 프로그램이 대조군이나 대상자 주도의 프로그램보다 효과가 더 뛰어난 것으로 나타났다. 이전의 메타 분석 연구에서는 인터넷 기반의 카운슬링을 통한 생활습관 변화가 수축기 혈압을 3.8mmHg 정도 낮추는 것으로 보고한 바 있으며 [4] 이 연구의 결과도 크게 벗어나지 않는다.
본 연구 결과는 인터넷 기반 생활습관 교정 프로그램에서 대상자와의 의사소통 전략 수립에 대해 기여할 것으로 보인다. 그러나, 본 연구는 feasibility를 보기 위한 연구로서 향후 서로 다른 동기 수준을 가진 좀 더 많은 연구 대상자를 대상으로 한 장기간의 연구가 필요하다고 저자들은 보충하고 있다. 이 연구 결과처럼 전문가 주도가 대상자 주도보다 더 효과적인가에 몇 가지 고려할 사항이 있다.
먼저, 이 연구의 저자들은 전문가 주도 그룹이 성공할 수 있는 요인으로 참여자들의 동기가 어느 정도 높은 상태였던 것을 꼽는다. 선행 연구에서는 동기가 높은 사람들에게는 전문가 주도 프로그램에 적합한 것으로 알려져 있다 [6]. 동기가 낮은 참여자들에게는 초반에는 개인의 동기 수준에 맞춘 목표와 생활습관 교정이 중요할 것으로 보인다. 이 연구의 참여자들의 동기 수준은 일반적인 인구집단보다는 높은데, 그 이유는 일반적인 연구들은 의료서비스 제공자에 의해서 모집되는 것에 반해 본 연구는 참여자가 직접 연구 참여 절차를 진행했기 때문으로 보인다 [7]. 따라서 본 연구의 결과를 동기부여 수준이 낮은 대상자들에게 적용하기는 어려울 수 있을 것으로 보인다.
또한 본 연구의 연구진들은 대상자 주도 프로그램이 대상자에게 적절한 피드백을 제공하지 못해서 원하는 목표를 이루지 못했을 가능성도 제시한다. 전문가 주도군은 비록 사전에 목표량이 다 결정되어 있더라도, 전주의 생활습관 개선량을 감안하여 다음주 목표가 짜여졌기 때문에 이것이 일종의 피드백처럼 작용했을 가능성이 있다. 이것이 양군의 차이를 나타냈을 가능성도 존재한다. 따라서 피드백을 포함한 향후의 연구 설계가 필요하다.
마지막으로, 비만 등의 경우에서도 생활습관 개선 프로그램은 한 가지 목표만 설정하는 것보다는 운동의 강도, 길이, 횟수, 식이조절 등 여러 측면을 한꺼번에 목표로 설정하는 것이 더 효과적으로 알려져 있다 [8]. 본 연구에서 전문가 주도군은 복합적인 목표가 사전에 설정되어 있지만, 대상자 주도군은 대상자 본인이 여러 목표를 설정해야 하기 때문에 복합적 목표 설정이 체계적이고 효과적으로 이뤄지지 못하여 강압 효과가 낮았을 가능성도 존재한다.
따라서 본 연구 결과를 바탕으로 향후 연구에서는 좀 더 긴 기간 동안, 여러 참여 동기 수준을 가진 사람들에게, 피드백을 제공하면서, 복합적인 달성 목표를 설정한 연구 디자인을 통해 전문가 주도와 대상자 주도 프로그램의 효과를 비교하는 것이 필요하다.

참고문헌

[1]
Dasgupta K, Quinn RR, Zarnke KB, Rabi DM, Ravani P, Daskalopoulou SS, Rabkin SW, Trudeau L, Feldman RD, Cloutier L, Prebtani A, Herman RJ, Bacon SL, Gilbert RE, Ruzicka M, McKay DW, Campbell TS, Grover S, Honos G, Schiffrin EL, Bolli P, Wilson TW, Lindsay P, Hill MD, Coutts SB, Gubitz G, Gelfer M, Vallée M, Prasad GVR, Lebel M, McLean D, Arnold JMO, Moe GW, Howlett JG, Boulanger J-M, Larochelle P, Leiter LA, Jones C, Ogilvie RI, Woo V, Kaczorowski J, Burns KD, Petrella RJ, Hiremath S, Milot A, Stone JA, Drouin D, Lavoie KL, Lamarre-Cliche M, Tremblay G, Hamet P, Fodor G, Carruthers SG, Pylypchuk GB, Burgess E, Lewanczuk R, Dresser GK, Penner SB, Hegele RA, McFarlane PA, Khara M, Pipe A, Oh P, Selby P, Sharma M, Reid DJ, Tobe SW, Padwal RS, Poirier L, Canadian Hypertension Education Program. The 2014 Canadian Hypertension Education Program recommendations for blood pressure measurement, diagnosis, assessment of risk, prevention, and treatment of hypertension. Can J Cardiol. 2014;30(5):485-501. doi:10.1016/j.cjca.2014.02.002.

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작성자

목동동신한방병원 한방내과 임정태

Q&A