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요추의 퇴행성 척추관 협착증에 침 치료가 효과적일까?

Qin Z, Ding Y, Xu C, Kwong JSW, Ji Y, Wu A, Wu J, Liu Z. Acupuncture vs Noninsertive Sham Acupuncture in Ageing Patients with Degenerative Lumbar Spinal Stenosis: A Randomized Controlled Trial. Am J Med. 2019 Sep 13. pii: S0002-9343(19)30761-2. doi: 10.1016/j.amjmed.2019.08.038.

무작위 거짓침 대조군 임상 연구 (randomised sham-acupuncture-controlled)

노년층의 퇴행성 요추 척추관 협착증에 대한 침 치료의 효과와 안정성을 알아보기 위하여

80명의 노년층 (50-80세) MRI나 CT로 진단받은 퇴행성 요추 척추관 협착증 환자로서 신경인성 파행을 가지고 있으면서 수치 통증 척도 (NRS, Numerical Rating Scale) 상 둔부/다리의 통증>허리의 통증 5이며 RMDQ (Modified Rollan-Morris Disability Questionnaire) 척도 점수가 7 이상인 자

신수 (BL23), 대장수 (BL25), 위중 (BL40), 승산(BL57), 태계(KI3)의 혈위에 30분 동안의 침 치료를 8주간 주 30회 시행, 치료 중에 득기를 유발하기 위하여 10분간 수기를 진행

Streitberger needle과 유사하게 중국에서 생산된 거짓침을 이용, 혈위, 치료 시간, 치료 빈도는 시험군 중재와 동일

침 치료를 받은 퇴행성 요추 추간판 협착증 환자에서는 즉시적으로 기능의 회복과 통증의 경감이 나타났다.

퇴행성 요추 척추관 협착증은 60세 이상에서 6-22%의 유병률을 보이는 질환으로 [1] 허리와 다리의 통증, 하지의 감각 이상, 힘 빠짐, 기능 이상 등이 주요 증상으로 나타난다 [2]. 많은 수의 퇴행성 요추 척추관 협착증 환자들이 척추 수술을 받곤 하는데 [3], 척추 수술에 내재되어 있는 침습성, 합병증, 경제적인 부담 등의 문제로 인해 척추 수술에 대한 논란이 존재하며 [4], 수술받은 환자들에서 지속적인 통증, 장애, 삶의 질의 호전을 보지 못했다는 연구 [5]나 수술과 비수술 요법을 비교하니 확실하게 긍정적인 영향 (benefit)이 보이지 않았다는 [6], 보존적인 치료법을 지지하는 보고들도 적지 않다.
수술을 제외한 보존적인 치료법에는 약물 치료와 비약물 치료법이 있다. 그중 위해가 적다는 점에서 비약물 치료가 고려되곤 하는데 침 치료는 대표적인 비약물 치료법 중 하나이다 [7-9]. 최근 한의표준임상진료지침 개발사업단에 의해 예비인증된 퇴행성 요추 추간판 탈출증 한의표준임상진료지침 [10]에 의하면 퇴행성 요추 척추관 협착증 환자의 통증과 기능 이상의 경감을 위해서 침 치료법의 사용을 지지하는 근거들이 있으나, 기존 연구의 방법론적 품질, 및 비뚤림 통제가 불완전하여 침 치료에 대한 근거 등급은 아직 낮게 평가되고 있는 실정이라고 밝히고 있다.
본 연구는 중국에서 2016년부터 2017년까지 80명의 환자를 대상으로 수행된 무작위 대조군 임상시험의 결과이다. 임상시험에서 요구되는 사항에 부합하기 위해 사전에 설계된 프로토콜 [11]에 의거하여 비교적 엄격하게 설계되고 수행된 연구이며, 지금까지 나온 퇴행성 요추 척추관 협착증 환자를 대상으로 한 침 치료의 효과에 관한 연구 중에서는 가장 영향력 있는 저널인 The American Journal of Medicine (IF=4.760)에 출판된 논문 중 하나이다.
본 연구에서는 대조군 중재로서 non-penerating needle (저자들은 non-insertive needle라고 표현)을 사용하였다. 대개 non-penetrating needle을 대조군으로 채택한 임상연구에서는, 충분한 대상자를 모집하지 않은 경우 침의 비특이적 효과 등에 의해 치료군과 대조군 사이에 경미한 차이가 있거나 차이가 없다는 결론에 이르는 경우가 많다. 진짜침이 거짓침과 침 치료를 받지 않는 대조군에 비해 확실히 유의한 차이가 있음이 보인 VIckers (2012) 등의 만성 통증에 대한 침의 효과 메타분석 연구 [12]에서도 침 치료와 거짓침 사이의 차이는 SMD 0.2 정도로 작았으며, 침 치료를 받은 군은 침 치료를 시행하지 않는 군에 비해 SMD 0.5 정도의 더 큰 차이를 보였다. 또한 거짓침을 대조군 중재로 채택한 경우 비록 임상연구를 통해 통계적으로 치료군과 대조군 사이에 유의한 차이가 있음을 밝혔더라도 이러한 차이가 임상적으로 의미가 있는 차이임을 의미하지는 않는다. 통계적인 관점과 임상적인 관점의 차이라는, 이러한 맥락에서 MCID (Minimal Clinically Important Difference)라는 개념이 제시되었으며, 본 연구에서는 MCID를 2.25로 설정한 후, 임상연구 결과를 분석하였다. 그 결과 95% CI 범위의 아래 경계가 MCID를 넘어서는 결과가 나왔기 때문에 저자들은 치료군과 대조군 간의 통계적으로 유의한 차이에도 불구하고 확정적인 결론을 내리지 못한다고 밝히고 있다.
또 하나의 흥미로운 내용이 있다. 이전 임상연구들에서의 침 치료 회수가 3~12회였던 것에 비해 본 연구에서는 24회의 치료를 시행하였으며, 8주의 침 치료 기간 종료 이후 3개월과 6개월 시점에서의 데이터를 수집하였다. 본 연구의 일차 평가변수인 RMDQ를 위주로 결과를 분석해 보면, 침 치료를 받는 초반 4주 동안에는 즉시적인 증상의 호전이 나타나는 것에 비해 이후 4주간의 침 치료에서는 초반에 호전된 상태가 유지되는 양상으로 나타난다. 즉 본 연구의 결과를 잠재적인 용량-반응 관계를 암시하는 자료로서 바라본다면 퇴행성 요추 척추관 협착증에서 이상적인 침 치료의 회수는 평균 12회 내외가 아닌가 하는 생각을 가지게 된다. 물론 추후 연구를 통해 더 명확하게 밝혀야 하겠지만, 이러한 점은 임상에서 퇴행성 요추 척추관 협착증 환자에 침 치료를 시행하는 경우 예후 예측이나 치료 전략 수립에 있어서 참고할만한 가치가 있다.
아울러, 침 임상연구에서의 방법론적 한계일 수도 있겠지만, 침 시술자의 맹검을 하지 못했다는 점, 그리고 피험자들이 받은 추적 관찰 기간 동안 받은 치료 (out-of-trial therapy)를 제한하지 못했기 때문에 이것이 장기간 동안의 효과 (특히, 대조군에서)에 영향을 미쳤을 것이라는 점 등을 저자들은 고찰에서 연구의 제한점으로 서술하고 있다. 따라서, 이와 같은 점들을 충분히 고려하면서 비판적으로 본 논문을 읽는 것이 필요하다.