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KMCRIC 제목

교육 훈련이나 구조적 평가 문진 설문지를 사용하여 변증 진단의 신뢰도를 향상시킬 수 있는가?

서지사항

Schnyer RN, McKnight P, Conboy LA, Jacobson E, Ledegza AT, Quilty MT, Davis RB, Wayne PM. Can Reliability of the Chinese Medicine Diagnostic Process Be Improved? Results of a Prospective Randomized Controlled Trial. J Altern Complement Med. 2019;25(11):1103-8. doi: 10.1089/acm.2019.0260.

연구설계

평가자 일치도 평가를 위한 전향적 무작위 대조, 네 그룹, 임상연구

연구목적

신뢰도를 향상시키기 위해 진단 추론 프로세스의 차이, 훈련 및 경험 수준의 차이, 진단 시점의 시간 차이를 최소화한 혁신적인 임상연구 방법을 제시하고자 함.

질환 및 연구대상

월경통 환자 10명 및 최소 3년 동안 TCM 스타일 침 시술 경험을 가진, 면허를 가진 임상의 38명

시험군중재

4군 모두 동일한 10명의 월경통 환자, 비대면 진단, 중재는 없음.

대조군중재

4군 모두 동일한 10명의 월경통 환자, 비대면 진단, 중재는 없음.

평가지표

변증 진단명: 일반적인 월경통 변증 보조 checklist 설문 중 하나인 NESA 또는 연구자들이 개발한 구조적 평가 문진 설문지인 TEAMSI 중 택 1. 변증을 수행할 임상의를 대상으로 설문의 적절한 사용을 위한 훈련을 실시하거나 실시하지 않음. 따라서 4군 (NESA+훈련, NESA+훈련하지 않음, TEAM SI+훈련, TEAM SI+훈련하지 않음)으로 나누어 38명의 임상의를 무작위로 배정함. 10명의 월경통 환자의 인터뷰 동영상 (NESA, TEAM SI을 구성하는 질문들에 대한 답변 영상), 혀 사진, 맥박 소견에 대한 보고서가 38명의 임상의에게 제공되었으며, 제공된 자료를 보고 임상의는 10종의 변증 분형 중 하나를 선택하도록 함. 임상의가 진단한 변증 진단명의 일치도를 평가하여 변증 진단의 신뢰도를 평가함.

주요결과

38명의 임상의들 (즉, 동일한 설문지 및 훈련 그룹)에서 추정된 전체 그룹 내 평균 일치도는 카파값 0.26이었음. 그룹 간 일치도는 그룹 내 일치도와 비슷하였음. 전체적인 변증 진단의 신뢰도는 낮았으며, 설문지의 종류와 훈련의 차이는 중요하지 않았음.

저자결론

이 연구는 혁신적이었지만, TCM 변증 진단의 신뢰성 향상에 대한 과제는 여전히 남아 있음.

KMCRIC 비평

한의학 변증 진단에 있어서 낮은 신뢰도와 동일한 변증 진단 하의 치료 방법 선택에 있어서 높은 일치도는 이미 잘 알려진 사실이다 [1,2]. 이 연구는 낮은 변증 진단의 원인으로 지적되고 있는 3가지 이슈 (신뢰도를 향상시키기 위해 진단 추론 프로세스의 차이, 훈련 및 경험 수준의 차이, 진단 시점의 시간 차이)를 최소화한 상태에서 변증 진단의 신뢰도가 개선되는지를 확인하기 위해 설계된 도전적인 연구로서 가치를 가진다. 다만, 이 연구의 저자들도 인정한 바와 같이, 가능한 모든 잠재적인 한계를 해결하면서 변증 진단의 신뢰도는 평가되어야 하지만, 본 연구에서 이를 충분히 해결하지 못했다. 그럼에도 불구하고, 변증 설문의 종류나 훈련의 유무, 임상 경험의 많고 적음이 신뢰도에 큰 영향을 주지 않는다는 점은 이 연구를 통해 더 분명해졌음은 나름의 수확이라고 할 수 있겠다. 저자들은 잠재적인 한계를 해결하기 위한 방법으로서 대화식 환경, 구조화된 인터뷰의 단순화, 실무자들에 대한 도구 및 실험 과정에 대한 교육이 필요하다고 제안하였다.
본 연구는 신뢰도에 영향을 미치는 요소들을 가능한 한 제어함으로써 변증 진단의 신뢰도를 개선하고자 하였다. 그러나, 변증이 가지는 중요한 특성들을 간과하고 있다. 본 연구에서 신뢰도는 10종류의 변증 분형 (기체, 혈어, 울체화화, 한적, 한습적체, 습열, 기허, 혈허, 양허, 음허)에 대한 진단 일치도를 Cohen’s kappa 값을 구하여 평가했다. 이 경우 변증 분형은 명목 변수이어야 한다. 즉, 10종의 변증 분형은 상호 배타적이어야 한다. 그러나 제시된 10종의 변증 분형 간에는 상당한 수준의 중첩이 존재한다. 더 구체적으로 표현하면, 울체화화 및 기체와 혈어 사이에, 한적 및 한습적체 사이에, 기허와 양허 사이에, 혈허와 음허 사이에 중첩이 발생한다. 따라서 각 변증 분형 사이의 구조적 관계가 충분히 고려된 분석이 필요했다. 한적과 한습적체에 대한 감별 진단 일치도와 한적과 습열에 대한 감별 진단 일치도에는 분명 차이가 있었을 것이다.
그 밖에도 인터뷰를 통해 파악되는 동반 증상 유무에 의존하는 변증 진단법은 근본적으로 높은 신뢰도를 기대할 수 없다. 따라서 계측 결과를 바탕으로 한 변증 진단법의 도입이 기존의 인터뷰를 통해 이루어지는 변증 진단법의 신뢰도를 개선할 수 있는지를 확인하는 연구 설계는 더 큰 흥미를 유도할 수 있을 것이다. 본 연구는 구조화된 checklist가 사용된다 하더라도, 근본적으로 평가자의 주관에 의존하는 변증의 신뢰도는 개선될 수 없다는 사실을 다시 한 번 확인시켜주고 있다.

참고문헌

[1]

[2]

작성자

상지대학교 한의과대학 진단생기능의학교실 남동현

Q&A