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박출률 보존 심부전 환자에게 표준 약물 치료와 운동요법을 하면서 사향보심환을 추가적으로 투약하면 수면의 질이나 삶의 질이 더 좋아진다.

Liu SP, Zhou JG, Jin Y, Guo Y, Zhou SW, Lin ML, Zhang J, Wang XN, Guan XF, Wang L. Therapeutic Efficacy of Shexiang Baoxin Pill Combined with Exercise in Patients with Heart Failure with Preserved Ejection Fraction: A Single-Center, Double-Blind, Randomized Controlled Trial. Chin J Integr Med. 2023 Feb;29(2):99-107. doi: 10.1007/s11655-022-3627-3. (2022 IF 2.9)

무작위배정, 세 그룹, 평가자 눈가림, 표준 치료 vs 표준 치료+운동 vs 표준 치료+운동+한약 3군 비교 임상시험

표준 약물 치료 및 운동 치료를 하는 박출률 보존 심부전 환자에서 한약을 추가적으로 투약하는 경우 운동 능력과 수면의 질 및 삶의 질을 더 호전시킬 수 있는지 평가하고자 함.

Ruian 중의병원을 방문한 40-80세 사이의 박출률 보존 심부전 (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFrEF) 환자로 Left Ventricle Ejection Fraction (LVEF)가 50%를 넘고 New York Heart Association 심장 기능 평가상 II-III 단계에 해당하는 환자 60명을 대상으로 함.

A그룹
사향보심환 한약+재택 운동요법+표준 약물 치료 병행군 (n=20): 사향보심환을 하루 3회, 회당 2환씩 12주간 복용
B그룹
재택 운동요법+표준 약물 치료 병행군 (n=20)

재택 운동 치료군은 TCM 병원에서 2~3일 정도 운동에 대한 훈련을 받은 후에 이뤄졌으며 동영상으로 녹화하고 환자에게 제공되었음. 운동 1, 3개월 후에 심폐 기능을 측정하고 개개인에게 맞게 운동 처방을 조정함. 유산소 걷기 운동의 경우에 Borg 주관적 피로 척도에서 13~14점 정도 (a little hard)의 강도로 설정하여 주 5~7회 정도 회당 30~40분 운동하도록 하였음. 또한, Theraband를 활용한 저항 운동도 포함하여 주 3~4회, 회당 15~20분 정도의 운동을 하도록 하였음.
5~10분의 워밍업 운동 후에 유산소 운동, 저항 운동 그리고 5~10분 정도의 이완 운동 순으로 구성하고 운동에 대해서 Wechat group을 만들어 관리하였으며, 주 1회 전화 추적관찰도 수행함.

C그룹
표준 약물 치료군 (n=20): 표준 약물 치료는 angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEI), angiotensin receptor blockers (ARB), and β-blockers로 구성되어 있으며 연구 기간 동안에는 약물 처방을 변경하지 않음.

표준 약물 치료만 수행한 그룹은 전반적 지표가 악화되었다. 그러나 표준 약물 치료에 운동 훈련을 병행하면 심부전 보존 박출률 (HFpEF) 환자의 운동 능력, 수면의 질, 그리고 삶의 질을 개선하였다. 특히, 그에 더해 표준 약물 치료와 운동 훈련에 사향보심환을 결합한 그룹은 수면의 질과 SF-36 설문지로 측정한 삶의 질, 그중에서도 특히 신체 기능, 역할 기능, 활력, 정신 건강 등의 특정 지표에서 운동 훈련만 했던 군보다 더 큰 개선을 보였다. 이는 12주간의 사향보심환 투약이 HFpEF 환자의 수면 질과 삶의 질을 개선하는 효과가 있다는 것을 제시한다.

2022년 대한심부전학회에서 발생한 심부전 진료 지침에 의하면 박출률 감소 심부전에서는 다양한 약물과 기구 치료 등이 개발되어 점차 생존율이 개선되고 있으나 박출률 보존 심부전에 대해서는 생존율 개선이 명확히 입증된 치료법이 아직은 부족하다고 기술하고 있습니다.
박출률 보존 심부전 (Heart Failure with preserved Ejection Fraction, HFrEF)은 유병률이 1~3%에 달하며 고령화에 따라 HFpEF 유병률은 지속해서 증가할 것으로 예측됩니다 [1]. HFpEF 환자들의 경우에는 운동 능력이 현저하게 떨어져 있으며 이것이 삶의 질을 많이 떨어뜨리게 됩니다 [2].
따라서 운동에 기반한 심장 재활 (Exercise based cardiac rehabilitation, CR)을 HFpEF 환자들에게 많이 적용하게 됩니다. 이러한 운동은 심부전 환자의 신체적 운동 기능을 올리고 심혈관 질환 위험 인자를 조절할 뿐만 아니라 삶의 질을 개선하고 입원율과 사망률을 낮추기 때문에 반드시 권고되는 관리 방법의 하나입니다 [3]. 한편 심혈관 질환에 있어서 충분한 수면 역시 매우 중요합니다. 수면의 질이 떨어지면 삶의 질이 떨어지고, 심혈관 질환 Event 발생이 정상적인 수면을 하는 그룹에 비해 2.5배 정도 높아진다는 보고도 존재합니다 [4]. 심부전 환자는 약물 부작용이나 심부전 그 자체, 정서적 불안정 등으로 인해 수면 문제를 호소하는 경우가 많으며 수면 문제가 심부전 환자의 예후에 영향을 미칩니다 [5]. 따라서 수면의 질을 개선하는 것도 중요합니다.

이러한 관점에서 수행된 본 연구에서는, HFpEF 환자에게 12주간의 표준 약물 치료와 운동치료에 더해 사향보심환 한약을 복용하는 것이 심부전 환자의 운동 능력은 추가로 개선하지는 못했으나 삶의 질, 수면의 질과 같은 심장 질환 예후와 관련된 임상 지표를 개선하는 것을 확인했습니다. 본 연구에서 적용된 사향보심환은 사향, 인삼 (원문에는 total ginsenoside ginseng root로 되어 있음), 소합향, 육계, 섬여 (두꺼비, 蟾蜍), 우황, 빙편으로 구성되어 있습니다. 기존의 실험 연구에서 사향보심환은 심혈관 질환에서 혈관 생성 촉진, 염증 개선, 내피 기능 장애 개선, 이상지질혈증 완화, 혈관 평활근 세포의 증식 억제, 심장 리모델링 억제 등의 기전이 있음을 보고된 바 있습니다 [6]. 또한 기존의 실험 연구에서 사향보심환은 뇌하수체-부신 축의 과도한 활성을 억제하고 뇌 내 모노아민 신경 전달 물질 (monoamine neurotransmitter) 대사와 신경 영양 인자 (neurotrophins)를 조절함으로써 우울증과 불안을 완화하는 것으로 알려져 있습니다 [7]. 다른 임상연구에서는 사향보심환이 관상동맥 질환 또는 심부전 환자들의 협심증 증상과 심근 허혈을 개선하고 그들의 불안과 우울을 효과적으로 감소시키는 연구들도 보고되었습니다. 이러한 연구 결과들에 비춰보면 사향보심환이 운동 능력은 추가적으로 개선하지는 못했지만 심부전 환자의 정신적 건강에 영향을 미쳐 수면의 질이나 삶의 질을 개선한 것으로 추정되며, 임상에서 심부전 환자의 해당 증상을 목표로 활용해 볼 수 있을 것입니다.

다만, 본 연구는 통계 분석에 대한 부분이 많이 부족하여 해석에 주의해야 합니다. 최근에 중국에서 출판되는 영문 RCT 논문들의 통계 분석이나 연구 디자인이 상당수 개선되어 좋은 저널에 출판되는 경우가 많습니다. 그럼에도 불구하고 본 논문은 임상시험 통계분석의 방법론에 대한 기술에 요구되는 기본적 수준을 만족시키지 못하는 것으로 보입니다. A그룹과 B그룹의 비교에 대한 통계분석 결과를 표 등으로 제시하지 않고 단순히 p-value만 제시한 점은 상당히 아쉬운 부분입니다. 그 외에 본 연구 디자인상의 한계점으로는 심부전에서의 한약 임상시험이 가지고 있는 일반적인 한계점과 비슷합니다. 단일기관에서 진행된 소규모의 임상시험이라서 일반화에 한계가 있고, 치료 기간이 12주로 짧고 추적관찰이 별도로 없어서 장기간의 효과를 충분히 평가하지 못했습니다. 또한 심초음파와 같은 심장 기능을 평가하는 지표가 없었던 점도 한계점입니다. 따라서 후속 연구를 통해 좀 더 장기간의 효과에 대한 평가를 하는 연구를 통해 사향보심환의 심부전 환자에게서의 임상적 의의를 확인하는 것이 필요합니다.