| KMCRIC 비평 |
만성 전립선염/만성 골반동통 증후군 (chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome, 이하 CP/CPPS)은 남성에게 나타나는 질환으로, 비뇨 생식기의 질환, 하부 요로 증상 (배뇨 및 저장 증상), 정신적인 문제, 성 기능 장애 등을 특징으로 한다. 이에 대한 치료로 항생제 (antibiotics), 알파 차단제 (alpha-blocker), 진통제를 처음으로 시도하고, 그래도 치료되지 않고 질환이 지속되는 경우 비뇨기과, 통증 전문가, 간호 전문가, 물리치료사, 정신과 등이 포함된 다학제적 치료를 권장한다 [1]. 최근 CP/CPPS에 대한 침 치료의 근거가 발표되고 있는 가운데 침 치료가 거짓침이나 일부 약제 (levofloxacin, tamsulosin, ibuprofen)에 비해 CP/CPPS의 증상을 개선시키는 데 좋다는 메타 분석 논문도 발표되었다 [2,3]. 하지만 침 치료와 다른 종류의 약제를 직접적으로 비교한 메타 분석은 불가능했는데 이는 침 치료와 다른 종류의 약제를 직접 비교하는 적절한 연구가 없었기 때문이다. 따라서 이번 연구는 네트워크 분석을 통해서 CP/CPPS의 증상을 개선시킬 목적으로 침 치료와 일반 경구 투여 약물 치료의 효능과 안전성을 파악하기 위해 수행되었다.
이 논문에서는 체계적 문헌고찰을 통해 최종적으로 12개의 논문에서 침, 전기침, 알파 차단제, 항생제, 이중 요법 (dual therapy), 거짓침 (sham acupuncture) 및 위약 (placebo) 7개 비교 중재를 선택하였다. 이 중 3개의 연구는 침/전기침과 거짓침, 1개의 연구는 위약과 알파 차단제+NSAIDS 조합, 8개는 위약과 알파 차단제/항생제의 단독 혹은 복합 사용 간의 비교였다. 전체적으로 1,203명의 환자를 분석에 포함했다. 일차 평가변수로는 포함된 모든 연구에서 보고한 NIH-CPSI total score를 사용하였고 이차 평가변수로 통증, 배뇨, 삶의 질 등 하부 영역의 점수를 사용하였다. 선정된 모든 연구에 대해 Cochrane Risk of Bias 도구를 사용하여 비뚤림 위험 평가를 하였는데 대부분 도메인에서 낮음 (low)으로 평가하였으나 배정은폐 (allocation concealment)에서 불확실한 경우가 많았다.
개별 중재끼리 직접 비교한 연구 결과도 있으나 여기에서는 네트워크 분석 결과 위주로 살펴보기로 한다. 네트워크 분석 결과 NIH-CPSI total score에서, 거짓침군을 제외한 모든 치료군이 위약보다 효과적인 것으로 나타났고, 특히 순위 검정에서 전기침이 가장 효과적인 전략으로 평가되었으며 침, 이중 요법, 항생제, 거짓침, 알파 차단제 및 위약순이었다. NIH-CPSI score의 하부 영역 중 통증에서는 전기침, 이중 요법, 항생제가 위약보다 효과가 좋은 것으로 나타났고 알파 차단제, 침, 거짓침은 그렇지 않았다. 순위 검정에서는 전기침이 가장 좋은 치료 전략으로 나타났고 이중 요법, 항생제, 알파 차단제, 침, 거짓침 및 위약순이었다. 배뇨 점수에서는 항생제, 이중 요법, 알파 차단제가 위약보다 더 증상을 개선시키는 것으로 나타났고 침, 전기침, 거짓침은 그렇지 않은 것으로 나타났다. 순위 검정에서는 항생제가 가장 좋은 전략으로 나타났고 침, 전기침, 이중 요법, 거짓침, 알파 차단제 및 위약순이었다. 마지막으로 삶의 질 점수에서는 이중 요법, 항생제, 알파 차단제가 위약에 비해 삶의 질을 향상시키는 것으로 나타났으며, 절대적 효과 및 순위 검정에서는 침이 처음이었고 전기침, 이중 요법, 항생제, 거짓침, 알파 차단제 및 위약순이었다. 안전성에 대해서는 모두 7개의 RCT에서 유해 사례 (adverse event)를 보고하였는데, 이중 요법에서 가장 많이 보고 되었고 항생제, 알파 차단제, 위약순이었다. 중등도의 유해 사례가 가장 많았는데 예를 들어 어지러움, 오심, 기립성 저혈압, 위장 장애 등이 보고되었다. 침에서는 드문 유해 사례를 보고하였고 혈종과 같은 경도의 유해 사례였다. 비일관성 분석 (inconsistency test)에서는 비일관성이 보이지 않았다.
일반적으로 메타 분석은 치료군과 대조군 두 군의 효과를 직접 비교 (direct comparison)하는 경우가 많으나, 직접 비교한 연구가 충분하지 않고 공통 대조군이 있는 경우 간접 비교 (indirect comparison)를 하기도 한다. 그리고 여러 개의 치료군을 동시에 비교하고자 하는 경우 직접 비교와 간접 비교를 모두 이용하여 혼합 비교 (mixed treatment comparison)를 할 수 있는데, 일반적으로 간접 비교와 혼합 비교를 합해 네트워크 메타 분석 (network meta-analysis)이라고 한다 [4]. 네트워크 메타 분석을 통해 여러 치료 수단의 상대적인 효과성에 대한 추론을 할 수 있다 [5].
이 연구에서는 CP/CPPS에 대한 기전이 명확하지 않고 임상적으로 잘 치료가 되지 않는 상황에서, 침 치료가 CP/CPPS에 효과적이라는 선행 RCT와 메타 분석이 있고, 침 치료 자체가 면역 기능에 작용함으로써 염증 반응을 차단하는 효과를 보일 것으로 기대할 수 있어, CP/CPPS의 일반적인 치료로 사용되고 있는 항생제와 알파 차단제에 비해 침 치료가 어느 정도 효과적인지 체계적 문헌고찰과 네트워크 메타 분석을 통해 살펴보고자 하였다. 결론적으로 침/전기침 치료는 NIH-CPSI total score를 개선시키는 데 추천할 만하였다.
이 연구의 제한점으로는 최종 선정된 연구의 수가 적다는 점인데, 특히 침 치료와 일반 경구 투여 약물 치료 간 직접적인 비교 연구가 충분치 않았다. 필자가 지적하고자 하는 또 다른 제한점은 혼합 비교를 하기 위해서는 동질성 (homogeneity) 및 유사성 (similarity) 가정이 필요한데 이에 대한 검토가 충분하지 않다는 점이다. 동질성은 직접 비교에서 연구들끼리 통합할 수 있을 만큼 동질한지에 대한 내용이고, 유사성은 공통 대조군을 이용한 간접 비교인 경우 공통 대조군을 제외한 다른 치료군끼리 서로 교환하여도 기존 임상시험의 결과와 같을 것 (exchangeability)인지에 대한 내용이다. 특히 간접 비교를 하기 위해서는 연구 간의 임상적인 유사성과 방법론적인 유사성이 모두 고려되어야 한다 [4,6]. 본문의 table 1에서 선정된 연구들의 특성을 보여주었으나 이것만으로는 이 연구가 네트워크 메타 분석을 할 만큼 동질성과 유사성을 확보했다고 말하기에 충분하지 않다.
참고로 본문 중에 standard mean difference와 함께 직접 비교에서는 95% confidence intervals (CI)를 제시하고 간접 비교에서는 95% credible intervals (CrI)를 제시하는데, 95% CI의 계산은 빈도주의적 (frequentist) 방법을 따르고 95% Crl은 베이지안 (Bayesian) 방법을 따라서 산출된 값이다. 95% CI가 본래 모집단으로부터 여러 번 표본을 추출하는 경우 표본에서 산출된 여러 신뢰구간들 중 95%가 모평균을 포함한다는 의미라고 할 때, 간접 비교에서 제시하는 신용 구간, 즉 95% CrI는 제시된 95% CrI 안에 모평균이 포함될 확률이 95%라는 의미로 보다 직관적이라고 할 수 있다.
또한 surface under the cumulative ranking probabilities (SUCRA)라는 방법을 통해 여러 치료군 간의 순위 (ranking)를 매겼는데 SUCRA는 각 치료군이 첫 번째, 두 번째 등 순위에 해당할 확률을 통해 만들어진 값으로 (이 확률은 각 치료군 간 효과 크기와 신용구간을 통해 계산된다) 만약 어떤 치료법이 첫 번째 순위에 있을 확률이 60%, 두 번째일 확률이 90%, 세 번째 이후일 확률이 0%라고 한다면 그 확률에 해당하는 포인트를 선으로 잇고 그 선 아래의 면적을 구하는 것이다 (앞의 예에서는 83%로 계산된다). 보통은 이러한 순위 확률을 Rankograms이라는 그림을 통해 표현하고 본문에서도 figure로 표현하였다. SUCRA는 0에서 100의 값을 가지며 이 면적의 크기순으로 치료군 간 순위를 매긴다. 이는 네트워크 메타 분석의 장점 중 하나라고 할 수 있는데, 즉 여러 치료군 간 순위를 매겨주어 독자로 하여금 어떤 치료가 보다 효과적인지 직관적으로 제시하여 의사결정하는 데 도움을 줄 수 있다 [7,8].
본 연구는 특정 질환에서 침 치료를 일반적인 경구 투여 치료와 비교하기 위해 네트워크 메타 분석하여 치료법 간 순위를 매긴 연구로서 의의를 가지나 부족한 연구 수, 충분하지 않은 동질성 및 유사성 가정 검토 등을 한계로 가진다고 할 수 있다. |
