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KMCRIC 제목

무릎 관절염에 비용 대비 효과적인 비약물 요법은 무엇이 있을까?

서지사항

Woods B, Manca A, Weatherly H, Saramago P, Sideris E, Giannopoulou C, Rice S, Corbett M, Vickers A, Bowes M, MacPherson H, Sculpher M. Cost-effectiveness of adjunct non-pharmacological interventions for osteoarthritis of the knee. PLoS One. 2017 Mar 7;12(3):e0172749. doi: 10.1371/journal.pone.0172749.

연구설계

무릎 관절염에 대한 비약물 요법의 비용과 효과를 평가한 무작위 대조군 연구를 대상으로 수행한 네트워크 메타 분석 (network meta-analysis) 연구

연구목적

영국 NHS (National Health Service) 내 무릎 관절염 환자를 대상으로 비약물 요법의 비용 대비 효과를 알아보기 위함.

질환 및 연구대상

무릎 관절염 환자

시험군중재

비약물 요법
침, 운동 요법 (근육 강화, 에어로빅), 거짓침, 교정용 신발 안창, 온천 요법 (balneo therapy), 경피 신경 전기 자극 (TENS), 펄스 전기 자극 (pulsed electrical stimulation), 수기요법, 펄스 전자 기장 (pulsed electromagnetic fields), 태극권, 레이저/광선 요법, 간섭파 치료, 온열 요법, 자석 (static magnets), 보조기, 냉각 요법, 신경근 전기 자극 (NMES) 등

대조군중재

1. usual care
2. 여러 개의 치료군을 서로 비교함.

평가지표

1. EQ-5D: 각 연구에서 사용된 다양한 임상 결과를 predictino model을 사용해 EQ-5D index value로 변환함. (8주 기준, 모든 연구/낮은 selection bias 연구)

2. 점증적 비용효과비 (ICER, Incremental costeffectiveness ratio): 비용-효과 분석 (threshold £20,000/QALY, 모든 연구/낮은 selection bias 연구)

주요결과

1. EQ-5D

(1) 모든 연구: 간섭파 치료, 침, TENS, 펄스 전기 자극, 운동 요법 (근육 강화)은 usual care에 비해 효과적임.

(2) 낮은 selection bias 연구: 침, 운동 요법 (근육 강화), 거짓침은 usual care에 비해 효과적임.


2. 점증적 비용효과비 (ICER)

(1) 모든 연구: TENS (£2,690/QALY, vs. usual care)만 비용효과적임.

(2) 낮은 selection bias 연구: 침 (£13,502/QALY, vs. TENS)만 각각 49%, 47%의 probability로 비용효과적임. (TENS: £6,142/QALY, vs. usual care)

저자결론

본 연구에서 다뤄진 비약물 요법은 TENS가 비용효과적인 것으로 나타났으며, 높은 질의 연구만을 고려했을 때는 침이 비용효과적이었다.

KMCRIC 비평

이 논문은 네트워크 메타 분석이라는 방법론을 활용하여 무릎 관절염에 대해 침 치료를 권고할 것인지 말 것인지에 대한 기존의 부정적인 견해에 상반되는 의견을 제시한 연구이다.
우리가 질환에 대해 사용할 수 있는 여러 가지 치료법 중 어떤 것이 더 나은지를 비교하기 위해서 근거중심의학에서는 관심 있는 두 군 간의 효과를 직접 비교한 RCT를 통해 그 답을 얻고자 한다. 하지만 실제로 이렇게 두 군 간 직접 비교한 연구가 많지 않은데, 이것은 허가 승인 등을 목적으로 주로 placebo나 usual care, standard care 등과 비교한 것이 많기 때문이다. 또한 하나의 임상연구에서 많은 치료법을 모두 고려한다는 것이 현실적으로 불가능하기도 하다. 네트워크 메타 분석은 이러한 한계를 극복하기 위해, 간접 비교 (공통 대조군이 있을 경우 이를 사이에 두고 서로 다른 치료법 간의 상대적 치료 효과를 추정하는 것), 혼합 비교 (직접 비교와 간접 비교 결과를 모두 이용한 것) 등의 방법론을 통해 관심 있는 여러 치료 중재 간의 비교 결과를 추정한다 [1,2].
이 논문의 고찰에서는 영국 NICE 가이드라인에서 침이 비용효과적이라는 근거가 있음에도 불구하고 (sham acupuncture와 비교하였을 때) 임상적 이득이 명확하다는 근거가 부족하기 때문에 침 치료를 권고하고 있지 않다는 것을 언급하면서, 이 연구의 분석에서는 sham acupuncture는 ‘처방 되는 (prescribed)’것이 아니라는 점을 들어 침 치료의 비교 대상으로 삼지 않았고, 그밖의 모든 비약물 요법 (usual care를 포함한, 그리고 NICE에서 권고하고 있는 치료 중재도 포함한)을 비교 대상으로 삼았음을 명시하고 있으며, 그 결과 그 어떤 것도 비용효과적이지 않은 것으로 나타났음을 이야기하고 있다. 특히 과거에 비용효과비의 임계값 (threshold)으로 설정되었던 £20,000-30,000/QALY보다도 보수적인 £13,000/QALY [3]를 들며, TENS는 모든 분석 결과 비용효과적이었음을 언급하였다.
전반적으로 분석에 포함된 RCT 연구의 질이 낮았던 점 (따라서 본 연구에서는 selection bias의 비뚤림이 낮은 연구만을 따로 분석하였다), 건강 관련 삶의 질에 대한 지표인 EQ-5D를 적용하기에는 너무 짧은 기간의 효과를 기준으로 삼았다는 점 (이렇게 다양한 치료 중재를 사용한 연구들을 한꺼번에 묶어 분석한다는 점에서 현실적으로 불가피한 선택이고, 많은 경제성평가 연구에서 노출되는 한계점이기도 하지만 어찌 되었든 그 결과 이후 분석 과정에서 그만큼 많은 가정과 불확실성에 노출될 수밖에 없다), 각 연구 간의 이질성 (사실 이 부분은 정말 중요한 부분인데, 네트워크 메타 분석 수행에서 가장 기본적인 조건이 동질성과 유사성 가정에 만족해야 한다는 점이다 [4]. 특히 이 연구는 효과를 EQ-5D라는 단일 지표로 변환하였고, 이 부분에서 발생할 수 있는 문제도 고려해야 한다) 등은 연구자의 연구 정밀성에 대한 추구에도 불구하고 가질 수밖에 없는 한계이다.
참고로 이 연구가 2017년에 발표되기 이전, 2013년에 이미 동일한 dataset을 활용, 유효성 평가를 목적으로 한 네트워크 메타 분석이 수행된 바 있으며 [5], 이 연구에서도 침 치료가 다른 여타 physical treatment에 비해 효과적이라는 것을 보여주었다.
이 연구는 결국 좀 더 보수적인 관점에서의 NICE 임계치보다도 더 낮은 점증적 비용효과비 (ICER)를 TENS가 보여주며, 높은 질의 연구 결과만을 합성하였을 경우에는 이 연구에서 가장 비용효과적이라고 제시된 TENS와 비교하였을 때에도 수용 가능한 비용효과성을 침 치료가 보여줌을 제시함으로 결론짓고 있다.
한편, 이 연구를 한국 보건의료정책에 적용하는 것에는 많은 어려움이 따른다. 연구에서 비용으로 추정한 자료는 대부분 영국 현실을 반영하려고 노력한 것으로, 당연히 한국의 실정과 일치하지는 않는다. 그럼에도 불구하고, 유효성에 대한 긍정적인 근거나, 비약물 요법의 특징, 즉 인력에 대한 비용이 큰 포션을 차지한다는 측면을 고려한다면 우리나라에서도 크게 다른 경향성을 보일 것 같지는 않다.
'simple'을 강조하는 많은 명언들이 있다. 우리 세계를 움직이는 중요한 법칙은 단순하다는 것이다. 연구에 다수의 ‘가정’과 복잡한 ‘통계기법’이 들어가는 순간 어쩌면 그것은 본질을 가릴지도 모른다. 따라서 직접 비교, 질환의 특성을 충분히 고려한 장기간의 연구 설계 같은 것들이 분명 필요하다. 하지만 한정된 자원과 시간 속에서 우리가 차선을 택해야 한다면, 그리고 이미 다양성이 확산된 현대 사회에서 실험적 환경에서의 답을 과연 정답이라고 할 수 있는지에 대해 의문이 드는 상황이라면, 이러한 형태의 연구는 피할 수 없는 연구의 흐름일 것이다. 연구자의 많은 고민과 책임이 더 요구되는 시점이다.

참고문헌

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[2]

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[4]

[5]

작성자

가천대학교 한의과대학 해부경혈학교실 김송이

Q&A