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KMCRIC 제목

소화기암 환자의 수술 후 장 운동성 개선에 대건중탕이 효과적인가? 또한, 연구 설계의 특징은 어떠한가?

서지사항

한가진, 성신, 김성수. 소화기암 수술 후 위장관 운동성 개선을 위한 대건중탕의 효과에 대한 임상연구의 체계적 문헌고찰. 대한한방내과학회지. 2017;38(6):980-99.

연구설계

대건중탕과 위약 혹은 무처치 대조군을 비교한 임상연구 (무작위 대조군 연구, 후향적 연구, 프로토콜 논문)를 대상으로 체계적 문헌고찰 진행

연구목적

1. 소화기암 수술 후 위장관 운동성 개선에 대건중탕의 임상적 효과를 확인
2. 연구 설계를 분석하여 추후 대건중탕의 임상연구 설계에 활용

질환 및 연구대상

소화기암 수술 후 환자를 대상, 장마비

시험군중재

대건중탕

대조군중재

· 위약 대조군
· 무처치 대조군
· 미온수 복용군

평가지표

수술 후 위장관 기능 평가 지표:
수술 후 첫 배변까지의 시간, 수술 후 첫 가스 배출까지의 시간, 수술 후 첫 장관 운동까지의 시간, 1일 배변 횟수, 배변 양상, 1일 장 운동 횟수, 수술 후 마비성 장폐색증 발생률 및 발생 여부, 수술 후 마비성 장폐색증 발생까지의 시간, 수술 후 심각한 장관 운동 이상 존재 여부, radiopaque marker, manometric study, 위장관 배출능 평가 (Scintigraphic study), 장관 내 가스양

주요결과

1. 포함된 9편의 연구에서 결과값이 제시되지 않는 프로토콜 논문을 제외한 8편의 논문 중 6편의 연구가 위 배출능과 관련된 다양한 지표들에서 위장관 운동성이 개선되었음. 또한, 객관적 지표뿐 아니라 복통과 관련된 NRS 지표, 삶의 질 등 주관적 지표에서도 개선을 보임.


2. 한편, 개선을 보이지 않은 2편의 연구에서는 대조군과 비교했을 때 1편에서는 수술 후 마비성 장폐색 발생률, 수술 후 첫 가스 배출까지의 시간에서 유의한 차이가 없었고, 나머지 1편에서도 수술 후 첫 장관 운동까지의 시간과 대변 형태에서 대조군과 시험군 간 유의한 차이를 보이지 못함.


3. 총 6편의 연구에서 이상 반응에 관하여 보고하였으나 대부분의 연구에서 대건중탕군과 위약군 간 이상 반응 발생 빈도에 유의한 차이를 보이지 않았고, 보고된 이상 반응의 인과성 여부에서도 인과관계가 없다고 보고됨.

저자결론

1. 연구 방법은 대부분 전향적 무작위배정 임상시험으로 진행되었고, 그 외 후향적 연구도 존재하였다. 이중맹검을 시행한 연구는 4편이었다.
2. 연구 대상자 대상 질환의 경우 대장암이 4편으로 가장 많았으며, 그다음으로 위암이 3편. 그 외 췌장암, 간암 관련 연구가 1편씩이었다.
3. 시험약은 모두 대건중탕으로 대부분의 연구에서 GMP (Good Manufacturing Practice) 시설이 갖춰진 제약회사에서 생산되었으며, 투약 기간의 경우 5일에서 12주까지 다양했다.
4. 대조약은 주로 위약이 쓰였으며, GMP 시설을 갖춘 제약회사에서 생산된 것이었다. 그 외에 휴약기를 가지는 군을 대조군으로 두는 교차 설계 연구가 1편 존재하였다.
5. 유효성 평가 지표로 위장관 운동성을 평가하는 위 배출능 및 운동성 측정 지표, 혈액학적 검사, 삶의 질 등 주관적 및 객관적 지표가 다양하게 제시되었다.
6. 결과를 기술한 8편의 논문 중 6편은 대건중탕이 위장관 운동성을 개선함을 시사하였다.
7. 이상 반응 분석을 통한 안전성 평가 결과, CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) 3등급 이상의 이상 반응이 발생한 연구가 5편 있었으나, 대건중탕군과 대조군 간 발생 빈도에 유의한 차이가 없었고, 이상 반응이 시험약과 관련이 있다고 보고한 연구는 없었다.
8. Risk of Bias 방법을 이용하여 평가한 질 평가 결과는 ‘Low risk of bias’가 전체 항목의 63.5%로 비뚤림 정도가 높지 않았다.

KMCRIC 비평

수술 후 장마비 (postoperative ileus, PI)는 장 수술 후 발생하는 흔하고 심한 합병증 중의 하나이다. 임상적으로 가장 중요한 문제 중의 하나는 수술을 받지 않는 부위에까지 연동 운동이 사라지는 것인데, 기전이 명확하지 않을 뿐만 아니라 예방, 치료를 할 수 없다는 것이 문제다 [1]. 소화기암 수술 이후에 위장관 운동성 저하가 나타날 수 있고, 이로 인해 복부 팽만감, 장음소실, 장관 내 가스 축적, 가스 배출과 배변 지연 등이 나타나며, 심할 경우 마비성 장 폐쇄로 이어져 환자의 회복에 악영향을 끼친다 [2]. 대건중탕은 각종 동물실험, 인체 대상 약리연구가 진행되고 장관 운동 항진 작용, 장관 점막 혈류 개선 작용이 있는 것으로 알려졌으며, 2000년대 후반 일본을 중심으로 복강 수술 후 합병증인 장폐색 치료 및 예방약으로 각종 임상시험이 진행되어 긍정적인 결과를 보였다 [3].
본 연구에서는 소화기암 수술 후 위장 운동성 개선을 위해 대건중탕을 사용한 연구들을 분석하여 대건중탕의 위장관 운동성 개선 효과를 확인하고자 하였고, 자료 분석에 포함된 8편의 임상연구 중 6편에서 위장관 운동성과 관련된 다양한 지표가 개선되는 효과를 확인하였다. 같은 해 동일한 주제로 출판된 대건중탕의 체계적 문헌고찰 연구에서는 7개의 임상연구로 메타 분석을 진행한 결과 수술 후 대건중탕을 투여한 588명의 환자 중에서 수술 후 장마비는 67명 (11.4%)에게 발생하였고, 투여하지 않은 546명 중 87명 (15.9%)에게 발생하였으며, 수술 전후 대건중탕의 투여가 통계적으로 유의하게 수술 후 장마비 발생률을 감소시켜 (RR=0.58, 95% CI=0.35-0.97, p=0.04, I²=48%) 임상적으로 위장관 운동성 개선 효과를 시사하였다 [4]. 하지만, Hoshino가 2018년 일반적인 복강 수술 (elective abdominal surgery) 후 발생하는 장마비 발생에 미치는 영향을 알아보기 위해 진행한 메타 분석 연구에서는 대건중탕 복용이 수술 후 첫 가스 배출까지의 시간과 수술 후 첫 장 운동까지의 걸리는 시간 단축에 미치는 효과가 불분명하여 회의적인 결과가 도출되어 논란의 여지는 있다 [5].
그리고 저자가 서론에서도 밝혔듯, 추후 국내 실정에 맞는 임상연구 설계를 목적으로, 임상연구에 사용된 연구 설계를 체계적으로 분석한 것은 본 연구의 특징으로 볼 수 있으나, 여러 연구들에서 발췌된 결과들에 대해 메타 분석을 진행하지 않아 임상적 유효성을 정량화된 결과로 집약하지 못한 점이 아쉽다. 결과와 결론을 종합해봤을 때 연구 설계를 정성적으로 분석한 일반적인 종설이나 문헌고찰 (narritive review)에 가까워 보이기도 한다. 체계적 문헌고찰에서 자료 분석 방법을 결정하는 명확한 기준은 없지만, 주요 결과에 대한 이질성이 크지 않고, 비뚤림 위험이 크지 않으며, 출판 비뚤림이나 보고 비뚤림이 심각하지 않아 통계적 합성이 가능하다고 판단되는 경우는 메타 분석을 진행할 수 있고 [6], 본 연구에서도 1편의 프로토콜 논문을 제외하고 8편의 연구만으로도 충분히 메타 분석이 가능했다고 판단되기 때문이다. 또한, 본 연구에서 분석된 9편의 연구가 모두 일본에서 진행된 연구임에도, 언어를 영어, 한국어, 중국어로 제한하고 문헌의 검색 과정에서 일본의 DB를 추가하여 검색하지 않은 점, 포괄적인 검색을 위한 충분한 고민 없이 한정적인 검색어를 사용한 점 역시 아쉬운 부분 중 하나이다.

참고문헌

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

작성자

누베베한의원 김민지

Q&A