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KMCRIC 제목

표준 재활 치료에 부가된 전침 치료는 급성기 뇌졸중 환자의 운동 기능과 일상생활 기능 개선에 효과적인가?

서지사항

Zhan J, Pan R, Zhou M, Tan F, Huang Z, Dong J, Wen Z. Electroacupuncture as an adjunctive therapy for motor dysfunction in acute stroke survivors: a systematic review and meta-analyses. BMJ Open. 2018 Jan 24;8(1):e017153. doi: 10.1136/bmjopen-2017-017153.

연구설계

발병 2주 이내 뇌졸중 환자의 운동 기능 회복에 재활 치료에 전침 치료를 부가한 군과 재활 치료만 받은 군을 비교한 무작위 대조군 연구를 대상으로 수행한 체계적 문헌고찰 및 메타 분석 연구

연구목적

발병 2주 이내의 뇌졸중 환자에게 표준 재활 치료에 전침 치료를 부가할 경우, 뇌졸중 환자의 운동 기능을 추가적으로 개선하는지 확인하기 위하여 체계적 문헌고찰을 시행함.

질환 및 연구대상

최초 발생 시점이 발병 2주 이내이며 CT나 MRI로 확진된 만 18세 이상의 뇌졸중 환자 (지주막하출혈 환자는 제외)

시험군중재

전침의 빈도 (Hz), 강도, 지속 시간에는 제한을 두지 않음.
시험군 중재 1: 재활 치료에 전침 (Electroacupuncture) 치료를 부가하여 시행한 군
시험군 중재 2: 재활 치료 + 약물 치료 + 전침 치료군

대조군중재

서로 다른 종류의 전침 치료법을 비교한 연구는 제외하였음.
대조군 1: 재활 치료 단독군
대조군 2: 재활 치료 + 약물 치료군

평가지표

측정 시점은 치료 종료 시점으로 정의함.


일차 평가지표:
운동 기능 평가지표: Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA scale), the modified Rankin Scale (mRS), the Motor Assessment Scale (MAS), Brunnstrom Stages (BS)


이차 평가지표:
1) 일상생활 활동 (Activiey of Daily Life, ADL): Barthel Index (BI), Functional Independence Measure (FIM)
2) 총유효율 (Effective rate, ER)

3) 균형 능력 (Berg Balance Scale, BBS)
4) 안전성

주요결과

1,434명의 환자를 대상으로 한 19개의 연구가 최종적으로 포함되었으며 3개는 전침 + 재활 치료 vs. 재활 치료를 비교한 연구였고 나머지 16개는 전침 + 재활 치료 + 약물 치료 vs. 재활 치료 + 약물 치료를 비교한 연구였다.


1. 일차 평가변수
1) Fugl-Meyer Assessment Scale (FMA scale): 13개 연구 1,010명 대상 환자에게서 전침 치료군이 대조군에 비해 FMA Score를 10.79점 (95% 신뢰구간 6.39 to 15.20) 더 호전시켰다.
2) Fugl-Meyer Assessment Scale upper extremity (상지): 98명을 대상으로 한 1개의 연구에서 전침이 상지의 운동 기능을 호전시켰다. 
3) Fugl-Meyer Assessment Scale lower extremity (하지): 234명을 대상으로 한 4개의 연구에서 전침 치료군이 대조군에 비해 FMA의 하지 점수를 5.16점 (95% 신뢰구간 3.78 to 6.54) 호전시켰다.


2. 이차 평가변수
1) 일상생활 활동 (Activity of Daily Life, ADL): 970명을 대상으로 한 12개 연구에서 Barthel Index (BI)와 Functional Independence Measure (FIM)을 종합하여 분석하였다. ADL에 대한 표준화된 평균 차이 (Standardized Mean Difference, SMD)에서 전침 치료군은 대조군에 비해 일상생활 활동을 1.37 (95% 신뢰구간 0.79 to 1.96) 호전시켰다.
2) 총유효율 (Effective rate, ER): 171명을 대상으로 한 2개의 연구에서 유의한 차이가 없었다.
3) 균형 능력 (Berg Balance Scale, BBS): 120명을 대상으로 한 1개의 연구에서 전침 치료군이 Berg Balacne Scale로 측정한 평형 기능을 유의하게 호전시켰다.
4) 안전성: 부작용에 대한 언급은 없었다.

저자결론

급성기 뇌졸중 환자의 운동 기능 회복에 재활 치료에 부가된 전침 치료가 효과적이었으며 일상생활과 균형 (balane) 기능도 호전시켰다. 안전성에 대한 정보는 아직 부족하다.
한편, 포함된 연구의 질이 낮고 출판 편향의 가능성이 있어서 본 연구 결과의 해석에 주의를 기울여야 한다. 따라서, 향후 좀 더 많은 연구 대상자와 엄정한 연구방법론이 적용된 임상시험을 수행해야 할 필요성이 제기된다.

KMCRIC 비평

뇌졸중 환자의 85% 이상이 뇌졸중 발생 직후 반신부전마비 (hemiparesis)를 경험하며, 55~75%는 영구적으로 운동 기능이 손상됩니다 [1]. 운동 기능 장애는 뇌졸중 환자의 활동 기능 (functional activity)에 부정적인 영향을 주며 삶의 질과 일상생활 수행 능력 (activity of daily life, ADL)도 저하시킵니다. 뇌졸중 환자의 기능을 회복시키려면 재활 치료, 약물 치료, 적절한 간호 중재 등 다면적인 접근이 필요하며 재활 치료가 뇌졸중으로 인한 신경학적 손상을 호전시키는 것으로 알려져 있습니다 [2]. 그러나 재활 치료에는 한계점이 있으며 [3] 그로 인해 뇌졸중 환자의 운동 기능 손상을 회복하기 위해 침 치료와 같은 대안적인 치료법에 대한 연구도 지속적으로 이루어져 왔습니다. 전침 치료의 경우 시술 방법이 복잡하지 않고 안전하며 경제적이고 표준화하기 쉽다는 장점 때문에 세계적으로 널리 사용되고 있으며 [4,5], 세포의 자멸사 (apoptosis)를 억제하는 것이 뇌졸중 환자의 전침 치료 기전의 하나로 알려져 있습니다 [6].
뇌졸중의 전침 치료에 관한 체계적 문헌고찰은 여러 편 출판된 바 있습니다. 그러나 운동 증상이 아닌 뇌졸중 후유증 전반에 대해 다루거나 [7], 발병 180일 이후 환자에 대한 강직 치료 효과만 다루는 등 [8] 발병 2주 이내 급성기 환자에게서 전침 치료의 운동 회복 효과에 대한 체계적 문헌고찰은 이뤄진 바가 없습니다. 이에 본 연구는 발병 2주 이내 급성기 뇌졸중 환자에 게 전침 치료를 병용하는 것이 약물이나 재활 치료만 수행하는 것에 비해 추가적인 이득이 있는지에 관한 체계적 문헌고찰을 실시하였습니다.
본 연구 결과, 급성기 뇌졸중 환자를 대상으로 재활 치료에 부가된 전침 치료가 재활 치료만 단독으로 실시하는 것에 비해 운동 기능이나 일상생활 기능 회복에 효과적이었습니다. 메타 regression을 통해 치료 기간 (2-12주)의 차이가 효과에 영향을 미치는지 확인하고자 하였으나 본 연구에서는 그 차이를 확인할 수 없었습니다. 그러나 분석 대상자 수가 비교적 적기 때문에 치료 기간의 차이가 치료 효과에 영향을 미치는지에 대해서는 좀 더 대규모의 연구 대상자를 통한 확인이 필요할 것으로 보입니다. 약물 치료 포함 여부에 따른 하위 그룹 분석 결과는 차이가 없었습니다. 민감도 분석에서도 random/fixed effect model의 통계적 가정이나 연구방법론적 quality에 따른 (risk of bias가 높은 연구를 제외하고) 분석 결과를 비교하였으나 차이가 없었습니다.
한편 본 연구 결과를 해석하는 데는 주의가 필요합니다. 포함된 연구들의 연구 대상자 수가 비교적 적으며, Egger's test 결과 출판 편향 (publication bias)이 있었을 가능성이 있어서 긍정적인 연구 결과만 출판되었을 가능성을 배제할 수 없습니다. 또 많은 연구들에서 무작위 생성 방법, 배정 은폐 (allocation concealment), 맹검 등에 대해 자세히 기술하지 않았기 때문에 포함된 연구들의 비뚤림 위험성 (risk of bias)이 비교적 높다는 한계점도 있습니다.

참고문헌

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[3]

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[6]

[7]

[8]

작성자

목동동신한방병원 한방내과 임정태

Q&A