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척추 수기 요법이 만성 요통에 있어서 표준 가이드 치료보다 효과적인가?

Rubinstein SM, de Zoete A, van Middelkoop M, Assendelft WJJ, de Boer MR, van Tulder MW. Benefits and harms of spinal manipulative therapy for the treatment of chronic low back pain: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2019;364:l689. doi: 10.1136/bmj.l689.

만성 요통에 있어서 척추 수기 요법 (spinal manipulative therapy, SMT)과 표준 가이드 치료 (recommended therapy), 비 표준 치료 (non-recommended therapy), 거짓 수기 요법 (sham SMT)을 비교하는 무작위 대조군 연구를 대상으로 한 체계적 문헌고찰 및 메타 분석 연구

만성 요통을 치료하는데 있어서 척추 수기 요법 (spinal manipulative therapy, SMT)의 효과와 부작용에 대한 체계적 문헌고찰 (systematic review) 및 메타 분석 (meta-analysis)

3개월 이상 된 만성 요통을 가진, 18세 이상 성인 환자

척추 수기 요법 (spinal manipulative therapy, SMT)

대조군 1. 표준 가이드 치료 (recommended therapy)
대조군 2. 비 표준 치료 (non-recommended therapy)
대조군 3. 거짓 수기 요법 (sham SMT)
대조군 4. 척추 수기 요법이 부가적으로 추가 된 경우 (SMT as adjuvant therapy)

척추 수기 요법 (spinal manipulative therapy, SMT)은 만성 요통에 대해 표준 가이드 치료와 비슷한 효과를 갖는다. 또한 척추 수기 요법은 비 표준 치료, 거짓 수기 요법 등에 비해 임상적으로 단기간 (1 month) 시점의 우월한 효과를 보인다. 따라서 임상가들은 만성 요통에 척추 수기 요법을 활용할 수 있으며 환자들에게 부작용을 충분히 설명함과 동시에 비용 대비 효과(cost-effective)에 대한 안내가 고지되어야 한다.

요통은 질병명이 아닌 여러 가지 원인에 의해 발생하는 증상 중 하나이다. 일생 동안 한차례 이상 요통을 경험하는 경우가 전체 인구의 84%에 달하고 최근 6개월간 단 한차례 이상의 요통을 호소하는 비율이 40%에 이른다 [1-2]. 대부분의 급성 요통은 특별한 치료 없이도 호전되지만 일부에서는 만성화가 진행된다. 만성 요통은 원인에 따라 약물치료 (비스테로이드성 소염제, 근육 이완제, 항우울제), 물리치료, 도수치료, 경막 외 스테로이드 주사 (epidural steroid injection, ESI), 후 관절 주사 (facet joint injection), 내측 분지 차단술 (medial branch block, MBB), 운동요법 등 다양한 치료를 시행하게 된다. 그러나 연구 결과에 따르면 만성 요통에 도움이 되는 시술은 사실상 거의 없다고 말하기도 한다 [3].

한편 척추 수기 요법 (spinal manipulative therapy, SMT)은 척추에 손으로 치료를 가하는 기술로써 만성 요통에 대해 오랜 시간 동안 적용해온 치료법이다. 그러나 최근까지 임상연구 데이터에 의하면 척추 수기 요법이 요통에 대해 효과가 있는지에 대한 확실한 결론을 내리지 못하고 있다. 많은 RCT 연구에서 척추 수기 요법이 요통에 대해 긍정적이라고 말하는 반면, 또 다른 RCT 연구들에서는 효과가 없다고 결론 내리고 있다. 그뿐만 아니라 체계적 문헌고찰에 있어서도 어떤 연구에서는 긍정적으로 또 다른 연구에서는 부정적으로 결론 내리고 있다 [4-5]. 이는 환자뿐만 아니라 의사에게도 최선의 치료 방법 선택이라는 측면에서 많은 혼란을 야기하고 있다.

본 연구는 척추 수기 요법이 만성 요통 환자에게 얼마나 효과가 있는지 알아보았다. 이전 2011년 코크란 리뷰에서 분석했던 26개의 RCT 논문에서 추가적으로 21개의 RCT 논문을 분석하여 총 47개의 RCT 논문, 총 9,211명의 환자를 대상으로 체계적 문헌고찰 및 메타 분석을 시행하였다 [6]. 환자들에게는 공통적으로 척추 수기 요법 (spinal manipulative therapy, SMT)을 시행하였고 (1) 표준 가이드 치료 (recommended therapy) (2) 비 표준 치료 (non-recommended therapy) (3) 거짓 수기 요법 (sham SMT) (4) 척추 수기 요법이 부가적으로 추가된 경우 (SMT as adjuvant therapy)를 일차 평가지표인 통증 강도와 허리 기능 상태 2가지를 1, 6, 12개월에 각각 측정하여 비교하였다. 결론적으로 척추 수기 요법 (spinal manipulative therapy, SMT)은 만성 요통에 대해 표준 가이드 치료와 비슷한 효과를 갖는다. 또한 척추 수기 요법은 비 표준 치료, 거짓 수기 요법 등에 비해 임상적으로 단기간 (1 month) 시점에 우월한 효과를 보인다. 따라서 임상가들은 만성 요통에 척추 수기 요법을 활용할 수 있다.

본 연구의 시사점은 다음과 같다.
첫째, 척추 수기 요법이 다른 표준 가이드라인 치료와 비슷한 효과를 나타내고, 다른 치료들보다 우월한 효과를 낼 수 있다는 연구 결과이다. 아직 여러 가지 논쟁이 많은 사항이지만 척추 수기 요법이 만성 요통 치료에 표준 치료로서 활용할 수 있는 근거가 될 수 있다.
둘째, 환자들에게 부작용을 충분히 설명함과 동시에 비용 대비 효과 (cost-effective)에 대한 안내의 필요성을 강조한다. 척추 수기 요법이 만성 요통에 효과를 볼 수 있지만 그 치료법이 월등하지 않는 이상 비용에 대한 고려가 필요한 점을 강조하고 이는 임상가가 생각해 볼 시사점을 던져준다.
셋째, 저자가 작성한 2011년 코크란 리뷰 [6]에서는 척추 수기 요법 (spinal manipulative therapy)과 다른 치료 (other intervention)를 비교하였는데 이번 2019년 코크란 리뷰에서는 다양한 치료법 (상기 4가지 분류)들을 세부적으로 분석하여 구체적인 비교를 가능케 하였다.

본 연구의 한계점은 다음과 같다.
첫째, 척추 수기 요법에 대한 다른 대부분의 연구와 마찬가지로 요통을 호소하는 다양한 경우의 광범위한 증상을 동질적인 표본으로 산정하고 있다. 선정 기준이 하부 요통으로 광범위하며 이는 애초에 척추 수기 요법에 효과를 기대할 수 없는 환자도 포함되었을 것으로 보이며, 이는 수기 요법 치료의 가치가 은폐될 가능성이 높다 [7].
둘째, 척추 수기 요법에 대한 구체적인 방법을 제시하지 않았다. 본 리뷰에서는 Mobilisation과 Manipulation을 포함한 손을 사용한 모든 치료를 포함하였는데, 이를 모두 척추 수기 요법으로 분류함으로써 척추 수기 요법의 치료가 너무 광범위하게 설정된 문제점이 발생하며, 이는 첫 번째 한계점에서와 마찬가지로 은폐 가능성이 발생한다.

이번 연구는 척추 수기 요법은 치료 효과가 치료자에 기인하는 경우가 많으므로 과학적인 접근 및 입증이 어려운 부분이지만 이에 대해 체계적 문헌고찰을 시행한 가치 있는 논문이다. 향후 다양한 표준 가이드 치료에 한의학의 추나요법을 비롯한, 척추 수기 요법의 다양한 테크닉이 포함되길 기대한다.