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KMCRIC 제목

작약을 포함한 한약, 하지 불안 증후군 치료에 도움되나?

서지사항

Kwon S, Jin C, Cho SY, Park SU, Jung WS, Moon SK, Park JM, Ko CN, Cho KH. Paeoniae Radix-containing herbal medicine for patients with restless legs syndrome: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Clin Pract. 2019;35:329-41. doi: 10.1016/j.ctcp.2019.03.015.

연구설계

하지 불안 증후군 치료에서 플라시보 또는 기존 치료와 작약을 포함한 한약을 비교한 무작위 대조군 연구를 대상으로 시행한 체계적 문헌고찰 및 메타 분석 연구

연구목적

하지 불안 증후군에 대하여 작약을 포함한 한약의 임상적 효과를 체계적으로 평가하기 위함.

질환 및 연구대상

하지 불안 증후군 (특발성 하지 불안 증후군 및 당뇨병이나 신부전으로 인한 하지 불안 증후군을 모두 포함)

시험군중재

작약을 포함한 한약

대조군중재

플라시보 또는 기존 치료 (기존 치료에 대한 명확한 정의가 부재함.)

평가지표

포함된 연구들에서 평가 시점은 2-8주로, 대부분 

주요 평가지표

- 총 유효율 (실제 계산은 무효율로 시행함. 즉, 해당 arm의 참가자 중, 무효 또는 악화를 보인 참가자 수 비율을 비교함.)

이차 평가지표

1. RLSRS (Restless Legs Syndrome Rating Scale)

2. PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index)

주요결과

1. 작약을 포함한 한약과 기존 치료를 병행했을 때, 기존 치료를 단독으로 사용한 것에 비해 치료 후 무효율이 유의하게 더 낮았다 (RR 0.34, 95% CI 0.21 to 0.55).

2. 작약을 포함한 한약은 기존 치료에 비해 치료 후 무효율이 유의하게 더 낮았다 (RR 0.22, 95% CI 0.09 to 0.54).

3. 작약을 포함한 한약과 기존 치료를 병행했을 때, 기존 치료를 단독으로 사용한 것에 비해 치료 후 RLSRS 점수가 유의하게 더 낮았다 (MD -2.82, 95% CI -4.45 to -1.48).

4. 작약을 포함한 한약은 기존 치료 (levodopa/benserazide)에 비해 치료 후 RLSRS 점수가 유의하게 더 낮았다 (MD -3.72, 95% CI -6.03 to -1.42).

5. 작약을 포함한 한약과 기존 치료를 병행했을 때, 기존 치료를 단독으로 사용한 것에 비해 치료 후 PSQI 점수가 유의하게 더 낮았다 (MD -3.13, 95% CI -4.93 to -1.33).

저자결론

작약을 포함한 한약은 하지 불안 증후군에서 개선을 보일 가능성이 있으나, 포함된 연구들의 한계로 인해 결론을 내릴 수 없었다.

KMCRIC 비평

하지 불안 증후군 (restless legs syndrome)은 불편함을 야기하는 감각 이상으로 인해 다리나 팔을 움직이고자 하는 충동이 특징적으로 나타나는 운동 장애이며, 주로 저녁이나 밤이 되면 다리 증상이 심해져 환자의 수면을 방해하고 삶의 질을 저해한다. 2013년에 발표된 전국 단위 횡단면 연구 (피험자: 19-69세 성인 2,750명)에 따르면, 한국에서 International Restless Legs Syndrome Study Group 진단 기준에 따른 하지 불안 증후군의 유병률은 5.5%에 달한다 [1]. 하지 불안 증후군의 치료를 위해, 높은 수준의 근거로 그 효능이 지지되고 있는 것은 주로 도파민 제제로서, ropinirole, pramipexole, rotigotine patch 등이 하지 불안 증후군의 증상 개선에 효과적이라고 알려져 있으며, gabapentin enacarbil이나 pregabalin과 같은 gabapentinoid 계열 진통제 또는 항경련제도 증상 개선을 위해 사용될 수 있다 [2]. 도파민 제제는 초기 증상 호전에 효과적이지만, 가장 큰 문제점은 6개월-1년 이상 사용 시 증강현상(augmentation), 즉 치료 전에 비해 증상의 강도와 범위가 증가하는 현상이 발생한다는 것이다 [2,3].

기존 치료, 특히 도파민 제제의 장기간 사용 시 발생하는 부작용 문제 (증강현상)로 인해 오늘날 하지 불안 증후군의 치료에서는 gabapentinoid 계열 약물, 벤조디아제핀, 철분 제제 등의 약리학적 대안과 압박 치료 (pneumatic compression), 반복적 경두개 자기 자극술 (repetitive transcranial magnetic stimulation), 진동 패드 (vibrating pads) 등의 비약리학적 대안이 관심을 받고 있다 [2]. 또한, 비약리학적 대안으로서 침 치료 역시 하지 불안 증후군 치료에서 전향적 sham-대조군 임상시험이 시행되어 유망한 결과를 보이는 등 관심을 받고 있는 보완통합의학의 한 치료법이며 [4], 현재 하지 불안 증후군에서 그 효과를 포괄적으로 검토하는 체계적 문헌고찰이 진행 중이다 [5,6].

하지만 기존에 하지 불안 증후군 치료에서 한약의 효과를 검토한 체계적 문헌고찰은 없었으므로, 이 연구에서는 기존 치료의 보완책 또는 대안으로서 한약, 그중에서도 특히 작약을 포함한 한약이 하지 불안 증후군 치료에서 갖는 임상적 효과를 기존 무작위 대조군 임상시험들을 통해 평가하고자 했다. 총 12편의 무작위 대조군 연구가 정량적 분석에 포함되었다. 메타 분석 결과, 기존 치료와 비교할 때, 작약을 포함한 한약을 기존 치료와 병행하거나 단독으로 사용하면 총 유효율, RLSRS (Restless Legs Syndrome Rating Scale), PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index)의 지표에서 통계적으로 유의한 이득을 얻는 것으로 보였으며, 저자들은 결론을 내릴 수 있을 만한 근거 수준은 아니었지만, 작약을 포함한 한약이 하지 불안 증후군에서 유의한 임상적 치료 효과를 보일 수 있을 것임을 시사하는 발견이라고 제안하고 있다.

이 연구는 한약재 작약을 중심으로 이 한약재를 포함한 한약들이 하지 불안 증후군 임상시험에서 어떤 결과를 보였는지를 종합하였고, 고찰을 통해 작약의 주 성분인 paeoniflorin이 갖는 adenosine A1 receptor 활성화의 메커니즘으로서 임상시험 결과를 설명하려는 시도를 하였다. 하지만 이러한 주제 설정과 해석의 과정에서 몇 가지 한계점이 고려되어야 할 것으로 사료된다. 먼저, ‘작약을 포함한 한약’이 곧 ‘작약과 그 주 성분을 주요 치료 성분으로 하는 한약’을 의미하는 것은 아니기 때문에, 연구 포함 기준에서 구성 약재로서의 작약 용량이나 비율을 제한하는 등, 작약을 중심으로 한 한약의 이질성을 줄이기 위한 시도가 부족했다는 점이 아쉽다. 또한 Table 2에 제시되어 있는 것처럼, 각 연구에서 사용한 한약재는 매우 이질적이며, 구성 용량을 기준으로 할 때 전체 용량 중 약 43.5%가 작약인 경우 (Nie 2013)가 가장 높은 수준이고, 보양환오탕을 사용한 연구 (Sun 2017)에서 작약은 전체 용량 중 약 5.2%에 불과하다. 비록 포함된 한약재의 용량 비율이 한약의 특성을 직접적으로 대변하는 것은 아니지만, 이러한 구성 약재의 이질성과 작약의 상대적 용량의 이질성은 이 한약들을 ‘작약과 그 주 성분을 주요 치료 성분으로 하는 한약’들로 해석할 수 있는지에 대한 의문을 갖게 한다. 둘째로, 대조군으로 설정된 기존 치료 (conventional therapies)가 Methods section에서 명확하게 정의되지 않았으며, 결과적으로 저자들이 “... three out of the twelve studies used inadequate treatment methods in the control group.”이라고 고찰하고 있는 것처럼, 하지 불안 증후군에 표준 치료로 고려되고 있지 않은 약물들이 일부 연구들에서 대조군으로 사용되었다. 또한 대조군 중재들 간의 이질성도 뚜렷하였다. 셋째로, 이 연구에서는 주요 평가지표를 총 유효율 (total effective rate)로 설정하고 있으나, 주로 중국 연구에서 사용되는 이 지표는 연구에 따라 'effective'로 분류되는 기준이 상이한 경우가 있다. 따라서 국제 임상진료지침에서 하지 불안 증후군의 평가 척도로 선호되는 [2] the International Restless Legs Syndrome Study Group rating scale이 이차 평가지표로 고려되는 반면, 총 유효율이 주요 평가지표로 고려되고 있는 점은 아쉽다. 넷째로, 저자들도 지적하고 있듯이 포함된 연구들 중 이상 반응을 보고한 연구가 거의 없었으며, 오늘날 하지 불안 증후군의 대안적 치료를 찾고 있는 중요한 원인 중 하나인 도파민 제제의 장기간 사용 시 발생하는 부작용 문제 (증강현상 등)와 비교한 한약의 우위성을 가늠할 수 있는 안전성 데이터는 없었다는 점이 아쉽다. 따라서 일부 연구에서 기존 치료에 비해 한약 치료군에서 이상 반응 (어지럼증, 위장관계 이상 반응 등)의 수가 적게 보고된 것은 사실이나, 이것을 “작약을 포함한 한약이 하지 불안 증후군의 기존 약물 치료에 비해 더 안전한 선택일 수 있다 (this study also showed that Paeoniae Radix-containing herbal medicines for patients with restless legs syndrome might be a safer therapeutic choice than conventional medications)”라고 기술하는 것은 conventional의 뉘앙스를 감안할 때 오해를 불러일으킬 수 있을 것으로 사료된다.

참고문헌

[1]

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[4]

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작성자

양구보건소 권찬영

Q&A