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KMCRIC 제목

침은 많이 맞을수록 좋을까? The more, the better?

서지사항

Sun N, Tu JF, Lin LL, Li YT, Yang JW, Shi GX, Lao LX, Liu CZ. Correlation between acupuncture dose and effectiveness in the treatment of knee osteoarthritis: a systematic review. Acupunct Med. 2019;37(5):261–7. doi: 10.1136/acupmed-2017-011608.

연구설계

무릎 골관절염 (Knee osteoarthritis, 이하 KOA) 증상 관리에 침 용량에 따른 침 치료 효과를 알아보기 위한 체계적 문헌고찰

연구목적

KOA 증상 관리에 침 용량에 따라 침 치료 효과가 다른지 알아보기 위함.

질환 및 연구대상

KOA 환자들 대상으로 경혈 자침과 거짓침 또는 무처치 대조군과 비교하여 통증 및 기능을 평가한 무작위배정 비교임상연구로 내적 타당도 품질이 좋은 (high quality of internal validity) 연구들을 대상으로 함.

시험군중재

(1) 수기침 (Manual acupuncture, MA) 또는 전침 (electroacupuncture, EA):
1) 수기침은 정해진 침 처방 (formula MA) 혹은 변형 가능한 침 처방 (flexible formula MA)
2) 전침은 정해진 침 처방

(2) 아래를 고용량 침 치료로 구분:
1) 경혈 개수 9개 이상
2) 득기감 유발
3) 1주 치료 횟수 2회 이상
4) 전체 치료 횟수 8회 이상
5) 위 4개 항목마다 각각 평가하여 고용량이면 +1점, 저용량이면 -1점으로 계산하여 합산 점수가 1-4점은 고용량, 0점은 중등도 용량, -4에서 -1점은 저용량으로 정의

대조군중재

거짓침 (Sham acupuncture) 또는 무처치 대조군 (no acupuncture)

평가지표

1) WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)으로 평가한 통증과 기능

2) 침이 대조군보다 통계적으로 유의하게 효과적인지와 연구의 질 평가를 바탕으로 Slavin의 best-evidence synthesis 방법을 사용 [1]: 근거 수준을 강력 (strong), 중등도 (moderate), 제한적 (limited), inconclusive (결정적이지 못한)으로 구분

주요결과

1) 총 8편의 무작위배정 비교임상연구 분석 

2) 저용량의 침 치료에 비해 고용량의 침 치료 효과를 평가한 연구들에서 KOA 환자들의 통증과 기능 개선에 모두 유의한 효과를 나타냄. 

3) 이는 품질이 좋은 연구들만 포함하여 침 치료 용량 기준을 보다 엄격하게 민감도 분석을 해도 결과는 변하지 않음.

저자결론

고용량의 침 치료는 KOA 환자들의 통증과 기능 개선에 유의한 상관성이 있음. 따라서 저용량의 침 치료를 평가하여 나온 부정적인 연구 결과를 효과 없음으로 해석하면 안 될 것임.

KMCRIC 비평

진료하는 한의사의 관심사 중 하나는 침 치료를 얼마나 해야 목표로 하는 치료 효과를 얻을 수 있을지의 문제, 즉 용량 (dose)일 것이다. 약물 요법과 달리 침 치료 같은 비약물 치료의 적절한 또는 최적의 용량 (adequate/optimal dose)을 정하는 것은 꽤나 어려운 문제다. 아마도 침 치료 용량에 대해 고민한 연구자들 중 대표적인 분은 Adrian White 박사일 듯한데 [2], 본 체계적 문헌고찰도 [3] White 박사의 기준을 준용하여 수행되었다. White 등의 침 치료의 적절한 용량에 대한 고찰 연구 [2] 이전에도 이러한 논의는 있었다. Ezzo 등 (2000)은 체계적 문헌고찰을 통해 만성 통증에 침 치료는 6회 이상 해야 좋은 효과를 얻을 수 있음을 제시하였고 [4], Sherman 등 (2001)은 워싱턴 주 56명의 침구사들을 대상으로 만성 요통 환자들을 어떻게 침 치료하는지 설문 조사를 수행하였는데 침구사들은 득기를 중요하게 생각하고 치료 효과를 얻으려면 8회까지 치료해야 한다고 인식하고 있다는 결과를 발표한 바 있다 [5]. 이후 White 등은 만성 무릎 통증에서 침 치료의 용량을 정하는 기준으로 최소 6회 이상 치료, 한주에 1회 이상 치료, 최소 20분 이상 통증이 있는 무릎에 4개 이상의 경혈에 자침할 것, 수기침에서는 득기를 하거나 전침에서는 최소 감각을 느끼는 이상으로 충분한 강도로 자극할 것을 제시하였다 [6].
본 체계적 문헌고찰에서 사용한 기준처럼 [3] 만성 무릎 골관절염에서는 적절한 침 치료 용량을 만족하려면 경혈은 9개 이상, 득기감, 치료 빈도 1주 2회 이상, 전체 치료 횟수 8회 이상을 충족하면 되는 것일까? 본 연구는 방법론적으로 품질이 좋고 침 치료의 타당성도 확보한 연구들만을 선택하여 결과를 도출하려고 했다는 점이 장점인 반면, Slavin의 best evidence synthesis 방법 [1] 즉, 연구 결과를 단순하게 positive, neutral, negative로 분류하여 simple vote-counting을 하여 근거 수준을 결정했다는 방법론적 약점도 있다.
그럼에 불구하고 본 연구에서 임상의가 가져갈 수 있는 메시지는 두 가지 정도로 생각해 볼 수 있겠다. 우선 만성 무릎 골관절염 환자에게는 본 연구에서 제시한 고용량의 침 치료를 시도해 볼 가치가 있다는 점이다. 기존 연구들에서 중등도나 저용량의 침 치료보다는 통증과 기능 개선에 도움이 된다고 하니까 환자에게도 설명할 근거가 있는 셈이다. 또 한 가지는 고용량 침 치료가 저용량 침 치료보다 뛰어난 효과가 있는지에 대한 확실한 근거는 본 연구 결과로는 한계가 있고 고용량과 저용량을 비교하는 무작위배정 비교임상연구를 통해서만 확인할 수 있다는 점이다. 그런 연구가 수행되기 전까지는 본 연구가 침 치료 용량에 대한 최선의 답을 줄 수 있는 대체 근거로 활용될 수 있을 것이다. 항상 최선의 근거는 부족하지만 그럼에 불구하고 근거에 기반한 진료는 할 수 있다.

참고문헌

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

작성자

경희대학교 한의과대학 해부학교실 이향숙

Q&A