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KMCRIC 제목

우울증 치료에 한약, 효과 있나?

서지사항

Wang Y, Shi YH, Xu Z, Fu H, Zeng H, Zheng GQ. Efficacy and safety of Chinese herbal medicine for depression: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Psychiatr Res. 2019;117:74-91. doi: 10.1016/j.jpsychires.2019.07.003.

연구설계

우울증으로 진단된 환자를 대상으로 한약, 한약+양약 치료, 또는 한약+플라세보의 효과를 플라세보, 양약, 또는 양약+플라세보와 비교한 무작위 대조군 연구를 대상으로 한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구

연구목적

우울증으로 진단된 환자에서 한약의 효능과 안전성을 평가하기 위함.

질환 및 연구대상

우울증

시험군중재

한약, 한약+양약 치료, 또는 한약+플라세보

대조군중재

플라세보, 양약, 또는 양약+플라세보

평가지표

1. 여러 우울 지표 (Hamilton Rating Scale for Depression (17-items), Hamilton Rating Scale for Depression (24-items), Montgomery-Asberg Depression Rating Scale, Self-rating Depression Scale, Clinical Global Impression)를 주요 결과 지표로 했으며, 분석에 있어서는 각 지표들을 Hamilton Rating Scale for Depression (17-items)으로 전환하여 분석에 포함함.

2. 이차 결과 지표에는 총 유효율과 이상 반응이 포함됨.

주요결과

1. 한약 단독 요법은 플라세보와 비교하여 HAMD-17 점수 (MD=-4.53, 95% CI (-5.69, -3.37), P<0.00001; Certainty of evidence: Moderate)와 총 유효율 (RR=2.15, 95% CI (1.61, 2.88), P<0.00001, Certainty of evidence: Low) 측면에서 더 나은 유의한 임상적 효과를 보였다.

2. 한약 단독 요법은 총 유효율 (RR=0.99, 95% CI (0.95, 1.02), P=0.41, Certainty of evidence: High)과 HAMD-17 점수의 감소 (MD=0.44, 95% CI (-0.11, 0.99), P=0.12, Certainty of evidence: Moderate) 측면에서 양약 치료만큼 효과적이었다.

3. 한약과 양약 치료를 병행할 경우, 양약 단독 요법에 비해 총 유효율 (RR=1.16, 95% CI (1.07, 1.27), P=0.0004, Certainty of evidence: High)은 더 우수했으며, HAMD-17 점수 (MD=-2.51, 95% CI (-3.24, -1.77), P<0.00001, Certainty of evidence: Moderate)에서는 통계적으로는 유의한 차이를 보였지만, 임상적으로는 비슷한 효과를 보였다.

저자결론

이러한 결과는 한약이 어느 정도는 우울증의 일반적인 임상 진료에서 사용될 수 있다는 것을 지지하는 결과이다.

KMCRIC 비평

우울증은 전세계적으로 주요한 공중보건 문제로, 전세계적으로 195개 국가 및 지역에서 질병 발생에 대한 포괄적인 평가를 시행하는 연구인 Global Burden of Disease Study에 따르면, 2017년을 기준으로 우울장애는 전세계적으로 약 2억 6천 4백만명(주요우울장애는 1억 6천 3백만명)이 앓고 있을 정도로 흔하다 [1]. 한편, 한국에서 시행된 정신질환 실태조사의 최근 자료(2016년)에 따르면, 한국에서의 주요우울장애 평생유병률은 5.0%, 일년유병률은 1.5%로 나타나 [2], 국내에서도 우울증은 개인과 사회에 모두 막대한 부담을 초래하고 있는 정신질환임을 알 수 있다.
우울증 치료에는 SSRIs(selective serotonin reuptake inhibitors)나 SNRIs(serotonin and noradrenaline reuptake inhibitors)와 같은 항우울제가 일반적으로 사용되지만, 임상에서 항우울제에 적절한 치료반응을 보이지 않는 우울증 환자는 흔하게 나타난다. 이와 같은 치료저항성 우울증의 유병률은 연구와 지역에 따라 다양하게 보고되고 있는데, 미국의 Medicare 데이터베이스를 분석한 연구에서는 전체 주요우울장애 환자 중 10.9%로, 캐나다 연구에서는 21.7%라는 높은 유병률을 보였다 [3,4]. 또 기존 항우울제의 사용은 성기능장애, 체중증가, 수면장애와 같은 삶의 질을 저해하는 부작용과 관련되어 환자의 치료 순응도에도 부정적인 영향을 미칠 가능성이 있다 [5]. 따라서 한약이나 침치료와 같은 한의학적 치료를 통해 우울증을 치료받고자 하는 수요가 존재하며, 관련 임상적 근거가 축적됨에 따라 국내 한의계에서는 우울증 한의임상진료지침이 개발되어 우울증을 치료하는데 권고되는 한약, 침, 기공, 명상, 이완요법을 제시하고 있다 [6].
이 체계적 문헌고찰에서는 우울증 치료에서 한약의 효과와 안전성에 대해 무작위 대조군 임상연구에서 보고된 근거를 종합했으며, 치료군과 대조군 간의 결과가 ‘통계적으로 유의한 차이가 나는가’와 ‘이러한 차이가 임상적으로 의미가 있는가 (minimally important difference, HAMD-17의 4점 이상 변화)’를 검토했다. 분석 결과에 따르면, (1) 한약은 플라세보와 비교하여 우울 증상을 경감시키는데 통계적으로 유의하고, 임상적으로도 유의미한 차이를 보였다. (2) 한약은 양약과의 비교에서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았으며, 임상적으로 유의미한 차이가 관찰되지 않았다. (3) 한약과 양약을 병행할 경우, 양약에 비해 통계적으로는 더 우수한 우울 개선 효과를 보였으나, 이러한 차이는 임상적으로 유의미한 수준은 아니었다. (4) 안전성 측면에서 한약은 전반적으로 양약에 비해 안전한 결과를 보여주었다. 이러한 결과를 바탕으로 저자들은 한약이 우울증에 대한 안전하고 효과적인 치료로서, 우울증의 일반적인 임상 진료에서 사용될 수 있다(routine use)는 것을 지지하는 결과를 얻었다고 결론을 내리고 있다.
저자들은 GRADE 평가를 통해 대부분의 결과에서 moderate 또는 high 수준의 확실성(certainty)을 가지고 있다고 제시하고 있으나, 이 연구가 가지고 있는 일부 한계점도 해석에 고려되어야 한다. 우선, 저자들은 Cochrane RoB tool을 사용하여 4개 이상의 항목에서 low로 평가된 연구 만을 분석에 포함했음에도 불구하고, 포함된 연구의 대부분에서는 할당 은닉과 이중맹검을 보고하지 않았다. 그리고 포함된 연구가 모두 중국에서 시행되었고, 대부분 소규모 연구이며, '우울증에 대한 한약 임상연구'에 참여한 참가자라면 한약에 대한 호의적인 기대심을 가지고 있을 수 있다는 것 등을 감안할 때, 개별 연구들에서 한약의 항우울 효과를 과잉추정하는 비뚤림이 발생했을 가능성이 있다. 또한, ‘Cochrane RoB tool을 사용하여 4개 이상의 항목에서 low로 평가된 연구 만을 분석에 포함’하는 연구방법은 기존에 동일한 방법론을 사용하는 체계적 문헌고찰이 일부 발표되어 있고, 비교적 확실성이 높은 근거를 도출하기 위한 방법으로 사용되었지만, 코크란에서 공식적으로 권장하는 방법은 아니기 때문에 비판의 여지가 있을 수 있다 (“The Collaboration’s recommended tool for assessing risk of bias is neither a scale nor a checklist. ... The use of scales (in which scores for multiple items are added up to produce a total) is discouraged ...” [7]). 저자들은 메타분석에서 여러 우울 중증도 평가 척도의 점수를 HAMD-17로 변환하여 통합하는 분석방법을 사용했고, 관련 수학 공식을 제안하는 방법론 문헌을 인용하였으나 [8], 저자들이 스스로 지적하고 있는 것처럼, 데이터 처리과정에서 오류가 발생할 가능성이 있으며, 관련 추가 연구의 부족을 감안할 때 아직까지는 더 검증을 받아야 하는 데이터 처리방법으로 보인다. 따라서 이러한 점수 변환 방식의 한계는 얻어진 결과의 신뢰도에 부정적인 영향을 미칠 수 있다. 저자들은 포함된 연구들에서 사용된 한약의 이질성을 해결하기 위해 주요 구성약재별로 총 10가지 한약의 분류를 하여 하위그룹 분석을 실시했다. 이 과정에서 ‘주요 구성약재’의 뚜렷한 선정기준은 제시되지 않고 있으며 단지 “According to the evidence of effectiveness from the mechanism studies, ...”이라고 밝히고 있다. 더욱이 이 체계적 문헌고찰의 프로토콜 등록 여부가 불분명한 상황에서 분류의 명확한 근거를 제시하지 않는 하위그룹 분석은 연구자의 의도가 상당히 반영된 비뚤린 결론을 도출할 가능성이 있다. 한편, 저자들이 한약과 양약의 종류별 하위그룹 분석에 상당한 노력을 기울인 것에 비해, 상대적으로 참가자 특성에 따른 분석은 부족하다는 것이 지적될 수 있다. 이 체계적 문헌고찰에 포함된 연구들의 피험자 집단은 경도-중등도 우울증, 주요 우울증, 단극성 우울증, 양극성 우울증, 치료-저항성 우울증, 첫 우울삽화를 경험한 환자, 우울증 노인환자 등으로 다양했음에도 불구하고, 이 다양한 임상군의 이질성이 하위그룹 분석을 통해 설명되지 않았다는 것은 아쉬운 부분이다.

참고문헌

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]
EBM 기반 우울증 한의임상진료지침 개발위원회 (한국한의학연구원, 대한한방신경정신과학회). 우울증 한의임상진료지침. 대전, 대한민국, 2015.

[7]

[8]

작성자

양구보건소 권찬영

Q&A