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KMCRIC 제목

약침의 허리 추간판 탈출증 치료 효과

서지사항

Byun DY, Kim H, Han SH, Kim KW, Lee JH, Chung WS, Song MY, Cho JH. Pharmacopuncture for lumbar herniated intervertebral disc: A systematic review and meta-analysis. Complement Ther Clin Pract. 2021 May; 43:101369. doi: 10.1016/j.ctcp.2021.101369.

연구설계

허리 추간판 탈출증의 약침 치료 효과에 관한 체계적 문헌고찰 및 메타분석 연구

연구목적

약침의 허리 추간판 탈출증 치료 효과를 평가하기 위해

질환 및 연구대상

영상으로 허리 추간판 탈출증 (Lumbar herniated intervertebral disc, LHIVD) 진단을 받은 환자

시험군중재

1) 일반 약침이나 봉약침
2) 한약재로부터 추출한 약침액을 경혈, 경근에 주입하거나 약침액을 코팅한 침을 사용
3) 대조군과 동일한 기타 치료는 허용하고 스테로이드나 국소 진통제는 제외

대조군중재

1) 약침 이외의 치료
2) 약침 이외에는 시험군과 동일한 중재
3) 서로 다른 약침을 대조군으로 사용한 경우는 제외

평가지표

1) 1차 평가 지표: 통증 강도 (Visual Analog Scale for Pain, VAS 혹은 Numeric Rating Scale for Pain, NRS)

2) 2차 평가 지표: Oswestry Disability Index (ODI), Japanese Orthopedic Association (JOA) 점수

주요결과

1. 통증:

1) VAS로 평가한 통증은 약침군에서 대조군에 비해 유의하게 호전 (11 studies, MD -1.17, 95% CI -1.56 to -0.79, I-square 94%)

2) NRS로 평가한 통증은 약침군에서 대조군에 비해 유의하게 호전 (1 study, MD 2.30, 95% CI 0.62 to 3.98)


2. ODI: 3편의 연구 중 2편은 약침군에서 대조군보다 효과가 좋았고 1편은 그렇지 않았음.


3. JOA 점수: 약침군에서 대조군에 비해 유의하게 기능이 호전 (9 studies, MD 2.3, 95% CI 1.78 to 2.82, I-sqaure 78%)


4. 이상반응: 

1) 16편의 포함 연구 중 2편만 이상반응 보고

2) 1편은 국소 통증이 얼음찜질 후 30분 이내에 소실되었다고 보고하였고 또 1편에서는 오심, 구토, 발진을 보고함.

저자결론

약침 치료는 심각한 이상 반응 없이 허리 추간판 탈출증 환자의 통증과 기능을 호전시키는 긍정적 효과가 있음.

KMCRIC 비평

2020년 대한침구의학회에서 주관하여 개발하고 한국한의약진흥원을 통해 발표한 요추 추간판 탈출증 한의표준임상진료지침에서는 성인 요추 추간판 탈출증의 전반적 증상 개선을 위해 약침 치료를 통상적 치료와 병행하여 시행하는 것을 고려하도록 권고하고 있다 (권고 등급 B, 근거 수준 Moderate) [1]. 아울러 이 경우 봉약침을 선택하여 활용할 수 있는데, 환자의 이상반응을 확인한 후 용량 또는 농도를 점진적으로 증량하도록 제시한 바 있다 [1]. 위 진료지침과 비교해 보면 본 체계적 문헌고찰 및 메타분석은 검색 시기 (지침 2019년 5월 vs. 본 체계적 문헌고찰 2019년 8월)와 검색 데이터베이스 수가 비슷하지만 (12 vs. 10) 포함된 연구의 수는 지침 8편 vs. 본 고찰 16편으로 차이가 많이 난다. 검색한 데이터베이스는 더 많지만 포함된 연구 수가 더 적은 것은 포함/배제 기준으로는 설명하기 어려운 차이이므로 지침의 검색이 충분히 종합적이지 않았을 지도 모르겠다.
본 체계적 문헌고찰은 표준적인 절차에 따라 수행된 것으로 보이나 여러 가지 면에서 허점들이 있다. PICO가 포함된 연구 질문이 분명해야 하지만 허리 추간판 탈출증 환자 (P)에서 약침 치료의 (I) 효과를 평가하고자 한다고 하여 어떤 치료에 비해 (C) 어떤 지표가 달라지는지 (O)에 대한 내용은 누락되어 있다. 포함된 연구 16편 중 5편은 우리나라, 나머지 11편은 중국에서 수행된 연구들인데 대조군이 다양하고 약침이 대조군 치료에 부가적 치료로 더해진 경우와 약침 단독과 대조군 단독을 비교한 연구 모두 포함되어 연구 질문이 분명하지 않은 점과 이어진다고 할 수 있다. 약침 단독 치료와 약침을 통상적인 치료에 더하는 (add-on) 치료는 임상적으로 그 의미가 많이 다르기 때문에 이렇게 서로 다른 연구들을 같이 pooling하면 메타분석 해석이 어려워진다. 그런데 본 체계적 문헌고찰에서는 모든 연구들을 평가 지표만 동일하면 pooling을 했기 때문에 치료 기간이나 대조군이나 서로 전혀 다른 연구들이 들어갔을 것이므로 임상적으로 통계적으로 이질성이 높게 나온 것은 어쩌면 당연하고 그래서 그 결과를 놓고 어떻게 해석해야 할지 애매해진다. 여기에서 그치는 것이 아니라 한 연구에서 3군 이상이 있는 경우 (multiple intervention groups) 공통의 대조군 수를 절반으로 나누거나 하지 않고 메타분석에 2번 반복해서 넣으면서 마치 다른 연구들처럼 취급하면 unit-of-analysis error 문제가 발생하는데 본 메타분석에서도 이러한 오류를 범하고 있다 [2].
이 외에도 숲 그림에서 favours pharmacopuncture와 control이 좌우가 뒤바뀌어 있다던가 방법 부분에서 Cohen의 효과 크기를 제시해 놓고 해석에는 전혀 사용하지 않아서 왜 제시했는지 알 수 없다던가 등 언뜻 눈에 들어오는 오류들만 해도 많아 이러한 오류를 동료 심사 (peer review) 과정에서 걸러내지 못하고 저널에 논문이 출간된 점이 아쉽고, 읽으면서도 오류들로 집중하기가 어렵기도 했다.
약침이 허리 추간판 탈출증 환자의 통증과 기능을 개선하는 데에 도움이 되는지 현재로서는 포함된 연구들의 질이 낮고 작은 연구들이고 임상적으로 이질적이라 명확한 근거가 부족하다. 향후 기존 연구들의 단점을 보완한 연구들이 더 필요하고 동시에 현재 가용 근거들을 제대로 된 방법으로 합성하고 분석, 해석하는 노력도 더 많이 요구된다.

참고문헌

[1]

[2]

작성자

경희대학교 한의과대학 해부학교실 이향숙

Q&A