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KMCRIC 제목

뇌졸중 환자에게 침 치료는 언제 시작해야 가장 좋을까요? 빠르면 빠를수록 좋을까요?

서지사항

Zhuo Y, Xu M, Deng S, Zhang Y, Lu X, Wu B, Zhang H. Efficacy and safety of dissimilar acupuncture intervention time-points in treating stroke: a systematic review and network meta-analysis. Ann Palliat Med. 2021 Oct;10(10):10196-212. doi: 10.21037/apm-21-1127.

연구설계

뇌졸중 후 후유증으로 인한 기능 저하에 대해서 서로 다른 치료 시점에 대한 치료 효과를 베이지언 네트워크 메타분석을 통해서 분석하고 SUCRA를 활용하여 효과 순위를 제시함.

연구목적

뇌졸중 후유 장애를 치료하기 위해서 어느 시점에 뇌졸중 환자에게 침 치료를 수행하는 것이 효과적일지 베이지언 네트워크 메타분석을 통해 최적 시점을 비교하고자 함.

질환 및 연구대상

뇌졸중으로 인한 기능 장애

시험군중재

침 치료를 치료 시점에 따라 분류
치료 시점은 그룹 1 (뇌졸중 발병 후 48시간 이내 침 치료 시작); 그룹 2 (뇌졸중 발병 후 2-15일 사이에 침 치료 시작); 그룹 3 (뇌졸중 발병 후 16-30일 사이에 침 치료 시작); 그룹 4 (뇌졸중 발병 후 1개월에서 6개월 사이에 침 치료 시작)로 나누어 분석함.

대조군중재

침 치료를 제외한 다른 표준 치료 즉 수술, 약물, 재활 및 대증 치료

평가지표

뇌졸중의 기능적 지표인 Fugl-Meyer assessment (FMA)와 Barthel Index의 1) pairwise meta 분석 결과 2) network meta 분석 결과 3) 네트워크 메타분석 결과를 통해 산출된 치료법 간의 ranking (SUCRA, surface under the cumulative ranking curve)을 제시

주요결과

[저자 주] 본 연구의 결과가 SMD (Standardized mean difference, 표준화된 평균 차이)로 제시되어 있으나, 연구 수치상 MD (Mean difference, 평균 차이)로 보는 것이 더 타당합니다. 따라서 본문의 SMD를 저자 임의로 MD로 바꾸어 제시합니다.


38개의 RCT에서 3,836명의 환자 자료를 분석하여 다음과 같은 결과를 얻었습니다.


1. Fugl-Meyer assessment (FMA):

1-1) FMA의 경우에는 같은 시점에서는 항상 침 치료를 병행하는 것이, 침 치료를 하지 않는 것보다 기능적 회복에서 통계적으로 유의하게 더 좋았습니다.

시점 1 MD: 19.89 (95% CI, 13.13 to 26.65)

시점 2 MD: 14.26 (95% CI, 9.42 to 19.10)

시점 3 MD: 11.88 (95% CI, 6.64 to 11.12)

시점 4 MD: 9.76 (95% CI, 5.96 to 13.56)

1-2) 침 치료를 받은 군끼리만 비교했을 경우에는 더 앞의 시점에서 치료를 받을수록 기능적 회복의 경과가 더 좋은 경향성을 보였습니다.

그룹 1 vs 그룹 2 차이 MD: 7.17 (95% CI, 1.11 to 13.22)

그룹 2 vs 그룹 3 차이 MD: 13.56 (95% CI, 8.79 to 18.33)

그룹 3 vs 그룹 4 차이 MD: 6.22 (95% CI, -3.72 to 16.16)


2. Bartherl Index (BI):

2-1) FMA의 경우와 마찬가지로 같은 시점에서는 항상 침 치료를 병행하는 것이 침 치료를 하지 않는 것보다 기능적 회복이 통계적으로 유의하게 더 좋았습니다.

시점 1 MD: 10.84 (95% CI, 5.27 to 16.41)

시점 2 MD: 19.33 (95% CI, 15.49 to 23.17)

시점 3 MD: 10.04 (95% CI, 4.27 to 15.81)

시점 4 MD: 9.69 (95% CI, 6.50 to 12.88)

2-2) 침 치료를 받은 군끼리만 비교했을 경우에는 더 앞의 시점에서 치료를 받을수록 기능적 회복의 경과가 더 좋은 경향성을 보였습니다.

그룹 1 vs 그룹 2 차이 MD: 4.89 (95% CI, -0.86 to 10.65)

그룹 2 vs 그룹 3 차이 MD: 10.28 (95% CI, 6.14 to 14.42)

그룹 3 vs 그룹 4 차이 MD: 7.71 (95% CI, -2.36 to 17.77)


3. Ranking (SURCA)

FMA의 결과 침 치료를 받은 경우에 기능 회복이 가장 좋은 치료 시점은 그룹 1이며 그다음으로 그룹 2,3,4 순이었습니다. BI의 경우에도 침 치료를 받은 경우에 가장 좋은 치료 시점은 그룹 1,2,3,4 순이었습니다. 두 평가 지표 모두 침 치료 시작 시점이 빠를수록 좋았습니다.

저자결론

본 네트워크 메타분석 결과, 뇌졸중 환자의 기능 회복을 위한 침 치료는 효과적이며 안전하였습니다. 뇌졸중 환자의 침 치료 시점이 언제가 이로울지에 대해서 FMA 와 BI를 통하여 평가하였으며, 뇌졸중 발병 후 가급적 빠른 시간 (발병 48시간 이내)에 침 치료를 시작했을 때 가장 기능 회복이 좋았고, 발병 후 빨리 시작한 그룹일수록 더 회복이 좋았습니다. 또한 발병 6개월 이내 환자들에게서는 시점이 언제가 되었든 간에 침 치료를 병행한 그룹이 병행하지 않은 그룹보다 기능적 회복이 더 좋았습니다.

KMCRIC 비평

뇌졸중은 환자의 육체적, 정신적 건강과 삶의 질에 영향을 끼치는 중요한 질환으로 전체 사망 원인 중에서 2위를 차지하며, 후유 장애를 남기는 대표적 질환입니다 [1]. 뇌졸중으로 인해 운동, 감각, 인지 장애뿐만 아니라 그로 인한 일상 생활 수행 (Activity of Daily Living, ADL)에 지장이 있는 경우도 존재합니다 [2]. 뇌졸중의 다양한 후유증에 침 치료가 널리 활용되고 있으며 임상시험 결과도 많이 출판되었습니다. 침 치료의 기전은 신경 전달 물질 (neurochemicals)의 조절이나 신경 생성 (neurogenesis), 세포 생성 (cytogenesis), 뇌의 혈류 증대, 뉴런의 apoptosis 감소, cerebral oxygen metabolism의 증가 등 기전은 다양한 것으로 알려져 있습니다. 하지만 아직까지는 어느 시점에 침 치료를 하는 것이 더 효과적인지는 알려지지 않았습니다 [3,4]. 따라서, 뇌졸중 환자에 대한 침 치료 병용 시작 시점은 임상시험마다 다릅니다.
일반적으로 네트워크 메타분석은 다양한 중재의 효과를 비교하는 데 많이 활용되지만, 본 연구에서는 중재는 침 치료로 고정하고, 치료가 시작된 시점을 비교하는 연구 설계인 점이 흥미롭습니다. 그동안 침 연구의 SR에서는 직관적으로 잘 와닿지 않는 총 유효율 (Total Effective Rate, TER)로 결과를 제시했던 논문이 많았던 것이 한계로 지적됩니다. 그러나 본 연구에서는 뇌졸중 환자의 기능을 평가하기 위해 많이 활용되는 Fugl-Meyer assessment (FMA)와 Barthel Index (BI)를 활용하여 결과를 제시했기 때문에 연구 결과도 직관적으로 해석하기에 좋다는 장점이 있습니다.
연구 결과 임상에 시사하는 점은 침 치료를 시작하는 시점이 언제이더라도, (본 연구의 대상자인) 발병 6개월 이내 환자들에게서는 침 치료를 받는 것이 받지 않는 것에 비해서 항상 기능적 회복이 더 좋았다는 것입니다. 그리고 당연한 결과겠지만 빨리 시작하면 할수록 더 경과가 좋은 경향을 보여주었습니다. 따라서 뇌졸중의 병용 요법으로서의 침 치료는 가능한 한 빨리 그리고 조금 늦었더라도 꼭 받는 것이 기능적 회복에 좋았다는 것을 본 연구 결과를 통해서 확인할 수 있었다는 점이 흥미롭습니다. 본 연구의 저자들은 늦은 시점의 침 치료도 신경 가소성을 촉진하여 회복에 도움이 되겠지만, 이른 시점의 침 치료보다는 임상적 이득이 적을 것으로 추정하고 있어 가급적이면 이른 시점의 침 치료를 권유하고 있습니다.
다만, 본 연구에는 몇 가지 방법론 상의 한계점도 존재합니다. 일반적인 한의약 중재 메타분석의 한계 외에도, 침 치료의 정의를 명확히 하지 않아서 전침이나 두침, 이침 등의 중재가 치료군에 포함되었는지의 여부는 레퍼런스를 확인해야만 알 수 있습니다. 또한 대조군이 범위가 수술, 약물, 재활, 대증 치료 등 너무 이질적입니다. 일반화 가능성은 그만큼 커지지만, 표준 치료 대조군의 범위를 조금 더 좁히거나 재활 운동 및 약물로만 한정하거나 했다면 조금 더 해석에 용이할 것으로 보입니다. 아울러 평가 시점도 명확하게 기술되지 않아서 포함된 연구의 이질성이 있을 것으로 추정됩니다.
또한 FMA와 BI를 각각 활용했는데, 동일한 평가지표를 사용했음에도 MD (Mean Difference, 평균 차이)가 아니라 SMD (Standardized Mean Difference, 표준화된 평균 차이)를 활용한 부분이 오류인 것으로 보입니다. 연구 결과를 보면 SMD가 아니라 MD를 활용하였으나, SMD로 저자들이 잘못 기재하고 리뷰 과정에서 걸러내지 못한 것이 아닐까 추정됩니다. 통계적 오류가 논문에 그대로 실린 것일 수 있는데, 연구 결과를 활용할 때는 논문에 기재되어 있다고 하여 독자가 100% 신뢰할 것이 아니라 늘 비판적으로 읽고 해석해야 함을 보여주는 사례라 할 수 있겠습니다.

참고문헌

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작성자

원광대학교 한의과대학 진단학교실 임정태

Q&A