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비소세포 폐암에 중국에서는 어떤 한약을 쓰고 있는가?

Ni M, Wu Z, Wang H, Zhou W, Wu C, Stalin A, Fu C, Ye P, Lu S, Tan Y, Huang Z, Fan X, Zhang J, Zhang X, Wang M, Wu J. A Multidimensional Bayesian Network Meta-Analysis of Chinese Herbal Injections for Treating Non-small Cell Lung Cancer With Gemcitabine and Cisplatin. Front Pharmacol. 2021 Sep 6;12:739673. doi: 10.3389/fphar.2021.739673.

젬시타빈과 시스플라틴 병용 요법을 backbone으로 활용하여 혈맥 주입의 형태로 투여하는 한약의 효과를 체계적으로 고찰 분석하는 네트워크 메타분석을 시행한 후 surface under the cumulative ranking curve (SUCRA)를 이용하여 ranking probability를 구하고 추가로 다차원적 클러스터 분석을 진행함.

3-4기의 비소세포 폐암 환자군을 대상으로 고전적 세포독성 항암화학요법 중 백금 기반 2제 병용 화학요법 환자군에 혈맥 주입하는 약침 제제 한약을 더하여 쓸 때 유효성 및 안전성이 있는지와 10종의 다양한 제제 중 우선순위의 결정

3-4기의 비소세포 폐암을 진단받고 항암화학요법의 시행이 요구되는 성인 환자군

Aidi, Chansu, Compound kushen, Delisheng, Javanica oil, Kangai, Kanglaite, Shenmai, Shenqifuzheng, Xiaoaiping을 gemcitabine + cisplatin 함께 쓴 경우

gemcitabine + cisplatin

비소세포 폐암 환자에 있어서 gemcitabine / cisplatin (GP)과 병합하여 사용하였을 때 혈맥 주입 형태로 사용하는 한약은 GP 단독 사용보다는 나은 결과를 보여주었다. Aidi, Compound kushen, Kanglaite 등은 더 가치 있는 약이 될 수 있다. 네트워크 메타분석의 한계로 볼 때 더 많은 head to head RCT가 필요할 것이다.

한약의 복잡함을 어떻게 학술적으로 해결할 것인가에 대해 현재까지 방법론적인 해결책으로는 네트워크 메타분석과 패턴 분석 (pattern analysis) 등이 제시되어왔다 [1,2]. 본 논문은 그중 네트워크 메타분석의 기법을 활용한 논문으로 비소세포 폐암에 있어 후보 한약군의 효과를 일괄 탐색한 후 까다로운 통계 기법을 적절하게 활용하여 한약, 그중에서도 혈맥 주입을 통한 한약이 지닌 잠재적 미래가치를 보여준 의의가 있는 논문이다. 한약과 항암화학요법의 상호 작용 및 부작용에 대한 의문과 그를 해결하기 위한 기전적, 임상적 보고가 요구되어온바 경구 투여를 넘어 혈맥 주입이라는 방법을 통해서도 한약의 효과가 기존의 고전적 세포독성 항암화학요법 (cytotoxic chemotherapy)의 효과를 보완하고 통합적으로 끌어올릴 수 있을 것인가에 대한 지향점을 제시하고자 하였다.
본 논문은 혈맥으로 주입되는 한약 일체의 비소세포 폐암 환자군에 대한 효과를 보고하기 위한 탐색적 논문으로 여겨지며, 다양하고 다소 많은 종류의 한약을 모두 포함하였고 그 한약의 성분, 용량, 투여 방법 등에 대한 보고 전체를 과감하게 생략하였다. 혈맥 주입 약침 제제는 고전적 한약에 비하여 비교적 표준화 및 정형화된 경향이 있으나 약물 구성의 연관성을 함께 알고 싶은 한의학자의 측면에서 아쉬운 점이다. 본 논문에 소개된 비소세포 폐암 환자군에 있어서 백금 기반 2제 병용화학요법 (platinum-based doublet chemotherapy)이 대표성이 있는 중요한 위상을 차지하기는 하지만 그중에 굳이 왜 gemcitabine이 선택되었는지는 추가적인 고찰이 없이는, 단순히 시험군이 다양하고 복잡하기 때문에 backbone이 되는 군으로 기존에 보고된 연구 논문 수가 많은 항암화학요법 regimen을 군으로 선택했다는 의심을 피할 수 없을 것이다. 고찰에서 저자들이 이미 지적했다시피 개별 원논문의 질이 무작위 배정이나 맹검 방법을 포함하여 핵심적인 부분들이 관리되지 않았다는 점은 어쩔 수 없는 한계일 것이며, 본 연구에서 임상적 유효율 (clinical effectiveness rate)을 한 번에 묶어 보고하였고 CR과 PR만 유효율 지표로 분류한 점은 분명 cytotoxic chemotherapy의 유효율 기준에 부합하는 분류로되, RECIST version 정보가 없다. 또한 종양에 대한 지표는 계량적 지표 (response rate)와 시간적 지표 (survival)가 모두 중요하며 특히 시간적 지표가 더 중요하게 여겨진다는 것을 보았을 때 추가적인 보고가 요구될 수 있다. 특히 본 연구는 안전성 검토를 비중 있게 보고하였는데 항암화학요법, 그중에서도 핵심적으로 독성을 보여주는 cisplatin의 용량이 많이 투여될수록 항암화학요법의 독성이 늘어나는 것에 대한 고려가 없다. 안전성 항목에서 공통으로 상위권의 안전성을 보여주고 있는 Shenmai injection의 경우, 원논문에서 사용된 용량은 대부분의 논문에서 BSA당 cisplatin 25mg/㎡을 투여하고 단 한 편에서만 75mg/㎡를 2-4 사이클 투여한 것으로 추정 (서술 방식을 설명하지 않고 여러 종류의 course 설명을 혼재하여 설명하고 있어 정확하게 의미를 파악하기 어렵다)되고, 다른 논문에서는 최대 100mg/㎡의 cisplatin이 7 사이클 투여된 경우도 있어 cisplatin의 투여 용량이 논문 간에 차이가 있다는 점은 분명하다. Table 1은 course (day)의 서술 방식 (14/21)x(3), (14/21)x4, 14/(21x2), 14x2/21x2 등) 및 gemcitabine에 대한 약어 사용 (GCB vs GEM)이 대체로 2,3종류가 혼재되어 있고 pathologic type report 항목은 abbreviation report에 기재되어 있지 않은 등 기술적인 부분에서 사소한 아쉬움이 있다. 대부분의 pathology는 흔한 종류여서 추정할 수 있지만 일부 ('O' 등)는 원논문의 도움이 없이는 해석이 어려울 수 있다. SUCRA를 활용한 ranking probability까지는 동의하지만, multidimensional cluster analysis가 주는 의미는 다소 불분명한데 3D의 세 축을 확보하기 위해서라면 이상 반응 종류를 통합하여 보고하는 것도 깔끔한 결론을 위해 선택할 수 있는 방법의 일환이었을 것이다. 만약 2014년도 논문이 없어서 논문의 신선도 (novelty)가 보장되는 상황이었다면 저자들이 어떻게 학문적 역량을 발휘하였을지를 기대해보는 것도 신선한 즐거움이다 [3].