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소아의 성장 문제인 특발성 저신장에 어떤 한의학적 치료가 효과적인가?

Lee B, Kwon CY, Jang S. Comparative effectiveness of East Asian traditional medicine for treatment of idiopathic short stature in children: Systematic review and network meta-analysis. Integr Med Res. 2022 Jun;11(2):100832. doi: 10.1016/j.imr.2022.100832.

소아의 성장 문제인 특발성 저신장에 사용할 수 있는 한의학적 치료들의 비교 효과에 대한 체계적 문헌고찰 및 네트워크 메타분석 연구

소아에서 특발성 저신장을 치료하는데 한의학적 치료들의 유효성과 안전성을 비교하여 평가하고 요약하기 위함.

소아 특발성 저신장 상태

침, 한약, 뜸, 부항, 기공, 태극권, 약침, 봉침, 추나, 명상과 같은 한의학적 치료 및 이들의 복합 치료, 그리고 성장 호르몬 등 대조군 중재와의 복합 치료

위약, 영양 보충제, 성장 호르몬, 비의학적 치료 (운동이나 수면 등 생활 스타일 가이드를 포함), 한약 단독

특발성 저신장의 치료를 위해 한약+성장 호르몬은 큰 유의한 효과를 가질 수 있으며 다른 한의학적 치료 및 성장 호르몬 단독보다 더 나은 선택이 될 수 있다. 그러나 연구 결과를 확정하기 위해서는 장기간에 걸친 높은 질의 임상시험이 필요하다.

특발성 저신장증 (Idiopathic short stature)은 전신적, 내분비적, 영양학적 또는 염색체 이상이 없이 어떤 사람의 키가 해당 연령, 성별, 인구 집단의 평균 키보다 2 표준편차 (standard deviation) 이상 작거나 3 백분위수 미만인 상태로, 저신장증의 약 80%가 특발성 저신장증으로 여겨진다. 재조합 인간 성장 호르몬 (Recombination human Growth Hormone)이 미국 FDA에서 2003년 특발성 저신장증 치료에 대해 승인받았으나 건강보험 급여가 되지 않아 비싼 형편이다. 아직 최적 기준 (gold standard)으로 여겨지는 치료법이 없고 여러 이견이 있다. [1,2]
한국에서는 소아의 키에 대한 관심이 많아 다른 또래에 비해 키가 작다고 여겨지는 경우 여러 치료 방법을 찾는 경우가 많고 특히 국내 한의계에서도 많은 치료의 시도가 있는 만큼 현재까지의 근거를 정리하는 것으로 이 논문의 의의가 있다.
이 논문은 여러 한의학적 치료들이 포함된 무작위 시험을 대상으로 체계적 문헌고찰 및 네트워크 메타분석을 시행하여 각 치료를 비교 평가한 연구이다.
최종적으로 14개의 무작위 시험이 포함되었는데 모두 중국에서 출판되었으며, 치료 중재 (대조군 포함)로는 성장 호르몬, 한약, 침, 지압, 영양 보충제, 한약+성장 호르몬, 한약+혈위 지압, 한약+영양 보충제, 비의학적 치료 모두 10가지가 보고되었다. 포함된 연구 중 두 개의 연구에서만 연구 시작 전에 IRB 승인을 받았다는 보고가 있었고 11개의 연구에서 연구 대상자에게 동의서를 받았다는 내용이 있었다.
비뚤림 평가 도구로는 Cochrane RoB tool 2.0을 사용하였다. 이 도구는 도메인별로 비뚤림 위험을 낮음 (low), 일부 우려 (some concern), 높음 (high)으로 평가하지만 개별 연구별로 비뚤림 위험을 평가할 수도 있다. 포함된 연구 중 한 개의 연구에서 비뚤림 위험이 '높음'으로 평가되었고 나머지 연구는 모두 '일부 우려'로 평가되었다.
네트워크 메타분석은 1년 및 6개월간 성장 속도, 치료 1년 후 키, 치료 6개월 후 뼈 나이 변화 등이 가능하였고, 여기에서는 일차 평가지표인 성장 속도 위주로 살펴보기로 한다.
네트워크 메타분석에서는 모든 치료 중재가 비의학적 치료보다 1년 후 성장 속도에서 좋은 결과를 보여주었다. 여러 치료 중재 중 가장 좋은 치료의 순위를 보여주는 SUCRA (surface under the cumulative ranking curve)에 따르면 6개월 후 성장 속도에서는 한약+성장 호르몬이 가장 높은 순위였고 그다음은 성장 호르몬, 한약+혈위 지압, 한약, 영양 보충제 순이었다 (한약+성장 호르몬과 성장 호르몬을 쌍 (pairwise)으로 비교한 메타분석에서는 6개월 후 성장 속도에서는 통계적으로 유의한 차이가 없었으나 1년 후 성장 속도에서 한약+성장 호르몬이 성장 호르몬 단독보다 높았다).
이 연구에서 도출한 근거의 질을 평가하는 GRADE에서는 직접 근거, 간접 근거, 네트워크 메타분석에서 1년 및 6개월 후 성장 속도에 대해 'Moderate'에서 'Low'로 평가되었는데 등급을 낮추는 주요 이유는 비뚤림 위험 평가와 넓은 신뢰 구간에 의한 비정밀도 (imprecision)였다. 한편 한약+성장 호르몬은 비의학적 치료에 비해 1년 및 6개월 후 성장 속도에서 각각 큰 유익한 효과 (large beneficial effect)를 보여주었다.
결론적으로 한약+성장 호르몬 조합이 1년 및 6개월 후 성장 속도에서 가장 좋은 치료 중재라는 것을 확인하였다.
이 연구의 한계로는 포함된 연구의 수가 적은 점, 따라서 직접 및 간접 비교할 만한 연구의 수가 한두 개 밖에 안되는 점, 포함된 연구의 방법론적 질이 낮고 규모가 작은 점, 포함된 모든 연구가 중국에서 진행된 점, 치료 중재로 사용된 한약의 종류가 일관성이 없는 점, 성인의 키같이 장기간 추적한 평가지표가 보고 되지 않고 모두 단기간의 평가지표만 보고된 점 (이는 이 연구에서 무작위 시험만 포함하였기 때문일 수도 있다), 성장에 큰 영향을 주는 성적 성숙 (sexual maturity)에 대한 기술이 충분하지 않은 점 등을 들었다. 향후 연구 제안으로 방법론적으로 질이 높고 전문가 합의에 의한 표준화된 한의학적 치료에 대한 임상시험, 한약+성장 호르몬에서의 한약-양약 상호 작용 연구, 치료 중재 간의 비용-효과 분석 등을 들었다.
이 연구는 특발성 저신장증에 대한 최적 기준이 없는 상황에서 성장 치료에 관심이 많은 국내 한의계에 한의학적 치료를 포함한 여러 치료 중재들의 무작위 시험을 중심으로 그동안의 근거를 정리하여 제시한다는 점에서 큰 의의가 있다. 이 연구의 가장 큰 장점은 체계적 문헌고찰 및 네트워크 메타분석에서 보여줄 수 있는 것은 거의 다 보여주었다는 것이다. 연구 방법론적으로 매우 탄탄하다는 의미인데, 향후 체계적 문헌고찰 및 네트워크 메타분석을 하고자 하는 경우 방법론적으로 참고로 삼을 만한 논문이다. 추출할 수 있는 데이터는 거의 모두 추출하고 이를 재구성 및 평가하여 부록 등으로 꼼꼼하게 제시하였는데, 가능한 모든 정보를 찾아서 공개하였다는 점에서 큰 의미를 부여하고 싶다.
다만 포함된 1차 연구의 한계를 벗어나지 못하는 결론이 아쉬웠다. 2차 연구인 체계적 문헌고찰 자체의 한계일 수 있는데 포함된 모든 연구가 중국에서 이루어졌고 방법론적으로도 취약해 보여 과연 독자가 이 연구의 결과를 그대로 받아들일 수 있을지 의문이다. 이 논문의 저자들은 도출된 근거를 어느 정도 받아들일 만한가를 평가한다고 할 수 있는 Grade 방법을 통해 근거의 질도 평가하였고 그 절차와 결과에 대해서는 투명하게 공개하였으나, 주요 치료 중재와 평가지표에서 주로 'Moderate'로 평가된 것은 개인적으로는 좀 의아한 점이었다.
고찰에서 이 연구의 한계와 향후 연구를 꼼꼼하게 제안한 것도 이 논문의 가치를 높인다고 할 수 있다. 이 연구를 기반으로 향후 특발성 저신장증에 대한 한의학적 치료의 질 높은 연구가 나오길 기대하며, 특히 우리나라에서 장기간 추적 관찰을 통해 한의학적 치료의 근거를 제공할 수 있는 질 높은 연구가 나오길 기대한다.