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| [메르스] JAMA 중동호흡기증후군 – 세계보건의료에의 도전 Middle East Respiratory Syndrome - A Global Health Challenge (17 June 2015) |
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중동호흡기증후군 – 세계보건의료에의 도전 Middle East Respiratory Syndrome - A Global Health Challenge Lawrence O. Gostin, JD 1, Daniel Lucey, MD, MPH 2 1 O'Neill Institute for National and Global Health Law, Georgetown University Law Center, Washington, DC  2013년 5월, 세계보건기구(이하 WHO) 사무총장 마가렛 찬(Margaret Chan)은 새로운 코로나바이러스인 중동호흡기증후군(이하 메르스) 코로나바이러스가 전 세계에 위협이 된다고 경고했다 [1]. 그녀의 경고는 선견지명이었다. 2015년 6월 12일 현재, WHO는 25개 국가로부터 실험실에서 확인된 감염자가 1,289명이라고 통지받았으며, 이 가운데 최소한 455명(37%)은 사망했다고 전달받았다 [2]. 85% 이상의 경우는 사우디아라비아에서 진단된 것이었다. 먼 친척뻘이면서 더 전염성이 강하지만 덜 치명적인 사스 코로나바이러스(severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV)와는 달리, 메르스 코로나바이러스는 2015년 5월 한국에서 공개적으로 슈퍼전파 사건(“super-spreading” event, 환자 한 명이 10건 이상의 감염과 관련)과 관련되었다. 68세 남성인 최초 감염자(index case)가 5월 4일 (서울에서 서쪽으로 30마일 떨어진) 인천 국제공항으로 돌아왔을 때, 그는 증상이 없었다. 그는 바레인, 아랍에미리트, 사우디아라비아, 카타르를 여행한 것으로 전해졌지만, 처음에는 메르스 발생이 없는 바레인만 여행했다고 신고했다. 그는 5월 11일 증상이 나타났고 병원 두 군데와 의원 두 군데에서 치료를 받았다. 결국, 그는 경기도 평택 성모병원에 입원했으나 5월 20일까지 메르스 코로나바이러스는 확인되지 못했고 이것이 6월 10일 현재 11명의 사망 및 126명의 환자로 확대되는 전파경로의 시작으로 알려졌다. 6월 12일 현재 이 최초 감염자는 여전히 입원 중이다. 중국은 2015년 5월 29일에 메르스 환자 1명을 보고하였는데 그는 44세의 남성으로 한국에서 홍콩으로 갔다가 이어 광동 지방의 후이조우(혜주)로 가서 격리되었다. 유전자 염기서열 분석에서 메르스 코로나바이러스 변형은 나타나지 않았다.
사람에게 메르스는 새로운 바이러스성 호흡기 질병이다. 2012년 6월 사우디아라비아의 제다(Jeaddah)에서 최초로 보고되었으며, 최초의 대량발생은 2012년 3, 4월 요르단의 자르카(Zarqa)에서 실험실적으로 확인된 9명의 경우였다. 이 대량발생은 냉동 검체를 이용해서 메르스 코로나바이러스와 관련되었다고 후향적으로 밝혀졌다 [3,4]. 메르스는 동물로부터 사람에게 전염되는 질병(zoonotic disease)으로 단봉(單峰) 낙타가 가능성 있는 동물전염원(動物傳染原)이다. 낙타의 분비물에 호흡기가 노출되거나 익히지 않은 낙타 젖을 마시거나 덜 익힌 낙타 고기를 먹으면 감염 위험이 커진다. 연구보고에 따르면 직업적으로 낙타와 접촉하는 사람들에서 위험이 크다고 알려져 있다 [5]. 메르스 코로나바이러스는 사람에서 사람으로 전염되지만, 지속적인 지역사회 감염(sustained community transmission)은 관찰된 적이 없다. 사스 코로나바이러스처럼 보건의료 세팅에서 가장 위험하다. 그러나 메르스 코로나바이러스는 사스 코로나바이러스보다 감염력이 떨어지고 치사율은 더 높다. 사우디아라비아 전역에서의 대량의 병원 감염을 포함하여 병원 관련된 대량발생은 여러 나라에서 발생했다. 메르스는 전형적으로 비특정 발열성 호흡기 감염을 나타내지만, 급속히 호흡 부전으로 진행되거나 심해지지 않을 수도 있다. 지금까지 어린이는 메르스 코로나바이러스에 감염되거나 이로 인해 사망한 경우가 거의 없다. 질병 진행의 위험인자에는 폐 질환, 신장 질환, 당뇨, 면역결핍 등이 함께 있는 경우가 포함된다.
WHO 사무총장은 메르스에 대해 국제 보건 규칙(International Health Regulations)하에 8번의 비상위원회 회의를 소집했으나 국제적 공중보건 비상사태(Public Health Emergency of International Concern, PHEIC)는 선언하지 않았다. 지속되는 대량발생을 고려하여 사무총장은 6월 16일에 9번째 회의를 소집했고 두 가지 주요 행사를 염두에 두고 있는데, 이는 6월 17일에 시작되어 여행객과 움라(Umrah) 성지순례자들이 사우디아라비아에 물밀 듯이 몰려드는 라마단 달(month of Ramadan)과 9월 20일에서 25일까지 열리는 세계에서 사람들이 가장 많이 모이는 하지 성지순례(Hajj pilgrimage)이다. WHO는 에볼라를 국제적 공중보건 비상사태로 선언하는 것을 지연해서 매섭게 비판을 받았지만, 그로 인해 메르스 코로나바이러스에 과잉반응해서는 안 된다. WHO는 국제 보건 규칙(International Health Regulations)을 수정하여 사무총장이 등급화된 경고 수준을 지정할 수 있도록 유연성을 보장해서, 강화된 경계로부터 정당화될 때만 국제적 공중보건 비상사태를 선포하도록 해야 한다. 6월 13일 WHO와 한국 합동 평가단은 바이러스와 전염 양상을 분석하여 결과를 발표했다.
감염 예방과 관리, 격리, 접촉 추적 및 검역과 같은 공중보건 조치들은 역사적으로 메르스 코로나바이러스를 관리해 왔고 사스와 에볼라 대량발생 때도 역시 널리 채택되어 왔다. 투명성과 신뢰 대중의 공포와 정부에 대한 불신은 전염병 대응을 지연시킨다. 한국의 메르스 코로나바이러스 대량발생은 304명의 학생이 사망한 2014년 4월 세월호 참사와 유사한 맥락에서 일어났다. 한국 정부는 어찌 보기에 조직적이지 못한 대응과 정부의 혼돈으로 인해 비난받았다. 메르스 코로나바이러스의 경우는 보건 당국이 애초 확진자들을 다루었던 병원의 이름을 공개하지 않았다. 투명성은 대중의 신뢰를 만든다; 과학적 불확실성을 피할 수 없음을 고려할 때 보건당국은 메르스 코로나바이러스 대량발생이 무엇이고, 무엇이 알려져 있지 않은지 낱낱이 공개해야 한다. 지역사회와 보건의료 환경 메르스 코로나바이러스는 다른 코로나바이러스들과 마찬가지로 호흡기 분비물을 통해 퍼지며 손씻기가 권장된다. 한국은 마스크는 물론 손 세정제 사용이 급증했다 [6]. WHO는 보건의료 종사자들에게 접촉과 비말감염 보호 기구와 같은 예방은 물론 에어로졸이 생기는 시술에 대한 예방책도 권장한다. 사람이 많은 병원과 의료 종사자, 환자, 가족들이 섞이는 것도 보건의료 환경에서 전염을 확산할 가능성이 크다 [7]. 조기 발견은 전염을 방지하고, 감별 진단을 위해서는 면밀한 여행력(travel histories)이 요구된다. 감염 예방과 관리에 대한 의료 종사자들의 훈련은 물론 효과적인 대응을 위해 확실한 여행자들에 대한 진단 검사가 여전히 중요하다. 격리와 검역 감염이 알려진 환자는 격리가 권장되지만 노출된 사람들에 대한 자가 격리, 의료시설, 특별 수용 같은 적절한 검역시행은 논란이 있다. 예를 들어 에볼라를 관리하기 위한 방역선(cordon sanitaire, 거주자들이 떠나지 못하게 하는 감시선)은 라이베리아(Liberia)의 몬로비아(Monrovia)에서 폭동을 유발했다. 2003년 사스 발생 시 중국과 싱가포르에서는 아파트 단지에서 무장한 경비원들과 발찌로 모니터하면서 대대적인 검역을 하기도 했다. 한국에서는 검역에서 메르스 코로나바이러스에 노출된 3,000명 이상이 대부분 집에 있지만, 일부는 국가 지정 시설에 있다. 당국은 환자 순응도를 휴대전화 신호 추적을 통하여 모니터링하고 있다. 대중의 신뢰를 얻기 위해 검역은 가능한 최소한의 구속 수단을 이용해서 문서에 의해 충분히 입증된 노출의 경우로만 제한되어야 한다. 여행 제한 한국에서는 검역에서 환자인데도 홍콩으로 비행기를 타고 갈 수 있게 한 보안 위반 이후 검역에서 메르스 코로나바이러스에 접촉한 것으로 확인되는 사람들의 여행이 제한되었다. 도착 당시 발열이 있었음에 불구하고 그 여행객은 메르스 코로나바이러스에 노출되었음을 인정하지 않았다. 그는 이어 버스로 광동 지방으로 갔고 그곳에서 메르스 코로나바이러스 양성이 확인되었다. 홍콩은 한국으로 불필요한 여행을 하지 않도록 “적색 경보”를 발효하였는데 이러한 결정은 다른 나라에서도 따를 가능성이 크다. 이는 지역사회 감염 때문에 여행을 제한하는 것이 효율적이지 않다고 한 WHO 지시와 위배된다. 학교 휴업 한국에서는 어린이 교육에 혼란을 가져오는 것을 고려할 때 의학적으로 잘못된, 지나치게 극단적인 예방책이라고 보건복지부에서 안내했음에 불구하고 2,400개 이상의 유치원, 학교, 대학교가 휴업을 했다 [6]. WHO는 학교를 다시 열도록 설득하였고, 한국은 그렇게 하기 시작했다. 학교 휴업은 새로운 인플루엔자에는 효과가 있을지 모르지만 지역 사회 감염이 없음을 고려할 때 메르스 코로나바이러스에 효과적인지는 알 수 없다.
2012년 6월 제다(Jeddah)의 미생물학자는 설명하기 어려운 폐렴이 있는 한 환자로부터 얻은 혈액 샘플을 네덜란드의 에라스무스 의료 센터(Erasmus Medical Center)로 보냈는데 이것이 나중에 새로운 코로나바이러스인 메르스 코로나바이러스로 확인되었다. 에라스무스에서는 병원균을 보내주기로 한 검체 수송 협약 하에 다수의 실험실에 샘플을 공유했다. 에라스무스에서는 메르스 코로나바이러스 유전자 염기서열의 사용에 대한 특허를 신청했다. 사우디아라비아에서는 그 미생물학자가 국가의 법령을 어겼고 에라스무스는 비윤리적이었다고 경고했다 [8]. 인도네시아가 조류독감 바이러스 (influenza A [H5N1])를 공유하지 않자 2011년 5월 WHO는 바이러스 공유를 하도록 유행성 인플루엔자 대비 체계(Pandemic Influenza Preparedness Framework)를 적용하였다. 하지만 이 체계에는 비독감성 병원균이 들어가 있지 않다. 바이러스 공유가 잘 안 되고, 검체 수송 협약이 제한적이고 특허들로 인해서 새로운 병원균에 대한 연구가 지연될 수 있다. 2013년 5월, 마가렛 찬 사무총장은 “세계 여러 나라들은 그들의 국민들을 보호하는 데에 지적 재산권 때문에 방해받아서는 안 된다.”고 말했다 [8]. 그러나 중요한 연구를 용이하게 하는 데 필요한 국제적 규율에는 여전히 상당한 빈틈이 있다.
사스, 에볼라, 그리고 현재의 메르스에서 얻은 중대한 교훈은 보건의료 환경을 통해 전파 위험이 증폭될 수 있다는 점이다. 역사적으로도 보건의료 환경에서 환자 및 방문객들과 개인 보호 장구를 착용하지 않은 보건의료 종사자들은 호흡기 분비물과 감염된 체액의 전파를 촉진하는 밀접한 접촉으로 인해 (병원균에) 노출되어 왔다. 그러나 잘 훈련되고 잘 준비된 의료 및 공중보건 분야 의료 인력은 보통 신속하게 대량발생을 통제할 수 있다. 국제 보건 규칙(International Health Regulations)에 따라 모든 나라들은 진단, 치료, 실험실, 접촉 추적, 격리 및 인간적인 형태의 검역을 포함하는 핵심적인 역량을 갖추어야 한다. 그러한 국제적인 책무에 전액을 지원하고 시행하여야 전 세계적으로 보건의료 안전성을 가장 잘 보장할 수 있다. 한국에서 진행 중인 대량발생은 메르스에 지속적인 경계가 필요하고 효율적인 공중 보건 전략을 통해 통제할 수 있음을 잘 상기시켜 준다. References [6] Sang-Hun C. Fears of MERS virus prompt broadening of cautions in South Korea. 2015 June 12. [7] Sang-Hun C. MERS virus’s path: one man, many South Korean hospitals. 2015 June 12. [8] Fiddler DP. Who owns MERS?. 2015 June 9.  |
