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신종코로나바이러스폐렴 진료방안 (제4판)

중국 국가위생건강위원회 2020. 01. 27 발표 | 번역 by 우석대학교 부속한방병원 장인수 학장

2019년 12월부터 후베이성(湖北省) 우한시(武汉市)에서 신종코로나바이러스에 감염된 폐렴 환자가 잇따라 발견되었고, 이로 인해 중국의 다른 지역과 타 국외에서도 유사한 환자가 발견되었다. 현재 이 질병을 [중화인민공화국전염병방지법]에 규정된 [을종전염병]에 포함시키고, [갑종전염병]의 예방통제 조치를 취하고 있다.

질병에 대한 인식이 깊어지고, 진료 경험이 쌓이면서, 본 위원회는 [신종코로나바이러스폐렴 진료방안(제3판)]을 아래와 같이 수정하였다.

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1. 병원학 Etiology

신종코로나바이러스는 beta속에 속하는 코로나바이러스이며, 피막이 있고, 과립이 원형이거나 타원형이며, 일반적으로 다형성(polymorphic)이고 직경은 60 ~140 nm이다. 유전자의 특징는 SARSr-CoV 또는 MERSr-CoV와 뚜렷하게 구별된다. 지금까지 연구결과 박쥐유래SARS유사코로나바이러스(bat-SL-CoVZC45)와 85%이상 일치하였다.

체외분리배양에서 신종코로나바이러스(2019-nCoV)가 96시간 경에 사람 호흡기 상피세포내에서 발견되었으며, Vero E6 와 Huh-7 세포계에서 분리배양에 필요한 시간은 6일이 소요된다.

코로나바이러스의 이화학적 특성에 대한 지식은 기존의 SARS-CoV와 MERS-CoV연구를 통해서 많이 밝혀져 있다. 코로나바이러스는 자외선과 열에 민감하며, 56°C에서 30분, 에테르, 75% 에탄올, 염소소독제, 과산화아세트산, 클로르포름 등을 사용하여 사멸시킬 수 있으나, 클로르헥시딘은 살아있는 바이러스를 효과적으로 제거할 수 없다.

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2. 역학적 특성 Epidemiology

(1) 전염원

지금까지 확인된 바로는 신종코로나바이러스에 감염된 폐렴환자이다.

(2) 전파 경로

주요 전파경로는 호흡기 비말 전파이며, 접촉을 통해서도 전파될 수 있다.

(3) 감염력

대중들에게 쉽게 감염이 된다. 노인과 기저질환이 있는 환자에게서는 병세가 비교적 중하며, 어린이, 영유아에서도 발병된다.

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3. 임상적 특성

(1) 임상 표현​

지금까지 확인된 역학 조사에서 잠복기는 일반적으로 3~7일이며, 최대 14일을 넘지 못한다.

주요 증상은 발열, 기력저하, 마른 기침이다. 일부에서는 코막힘, 콧물, 설사 등의 증상을 보였다. 

중증 환자의 경우 일주일 뒤에 호흡곤란이 나타나며, 심한 중증 환자에게서는 급성호흡곤란증후군, 패혈증쇼크, 쉽게 교정되기 어려운 대사성 산증 (metabolic acidosis)과 응고기능장애 (coagulation dysfunction)가 나타난다.

중증과 위중한 환자에게서 약간의 체온상승이 있거나 심한 경우 뚜렷한 발열이 없는 경우도 있어서 주의를 요한다.

일부 환자에서는 증상이 비교적 경미하며, 아무런 발열이 없이 일주일 후에 회복되는 경우도 많다.

지금까지의 치료 결과를 통해 볼 때, 많은 환자들은 예후가 양호하고, 어린이에게서는 증상이 상대적으로 경미하지만, 일부 환자는 병세가 위중하다. 사망한 환자들은 노인과 만성 기저질환이 있었던 환자가 많이 관찰되었다.

(2) 실험실 검사

발병 초기의 총백혈구(WBC) 수치는 정상이거나 감소하며, 림프구 수는 감소하고, 일부 환자에서는 간효소와 근육내 효소 및 myoglobin이 증가한다. 많은 환자에서 CRP와 ESR이 상승하며, procalcitonin (PCT)는 정상이다. 위중한 환자에게서는 D-dimer가 상승하며, 혈중 림프구는 감소하게 된다.

인두 채취물(nasopharyngeal swab sample), 객담, 하기도분비물, 혈액 등에서 신종코로나바이러스핵산이 발견된다.

(3) 흉부 영상 진단

초기에는 multiple small patch shadow와 간질의 변화가 나타나며, 폐 주변부로 뚜렷하게 관찰된다. 진행되면 양쪽 폐에서 간유리음영(ground glass opacity)과 침윤이 관찰되며, 심한 경우 폐실질의 변이와 흉강내에 흉수가 차게 되는 경우가 드물게 관찰된다.

4. 진단기준

(1) 의심환자

아래의 역학병력과 임상표현을 종합하여 분석한다.

1. 역학병력

① 발병 14일 이내에 우한 지역이나 기타 전파된 것으로 알려진 지역을 여행하거나 거주한 적이 있다.

② 발병 14일 이내에 우한시 또는 기타 전파된 것으로 알려진 지역에서 발열을 동반하거나 호흡기 증상을 보이는 환자와 접촉한 적이 있다.

③ 집중적인 발병이 있었거나 신종코로나바이러스에 감염된 환자와 역학적 연관이 있다.

2. 임상표현

① 발열

② 앞서 서술한 폐렴의 영상의학적 특징

③ 발병 초기의 총백혈구수가 정상이거나 낮음, 또는 림프구수의 감소

역학 병력에서 한가지 이상, 임상표현에서 2가지 이상을 가지고 있는 환자

(2) 확진 환자

의심환자 중에서 아래의 병원학적 기준에 부합되는 환자

1. 호흡기 또는 혈액 샘플에서 실시간 형광 RT-PCR 검사에서 코로나바이러스핵산 양성반응이 나타남.

2. 호흡기 또는 혈액 샘플에서 실시한 바이러스유전자검사에서 알려진 신형코로나바이러스와 높은 일치율을 보이는 경우

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5. 임상 분류

(1) 일반 환자

발열과 호흡기 증상이 있으며, 영상의학검사에서 폐렴 소견이 있는 경우

(2) 중증 환자

다음 중 어느 하나에 해당하는 경우:

1. 호흡수 증가 (RR≥30회/분)

2. 안정 상태에서 손가락 산소포화도≤93%

3. 동맥혈산소분압(PaO2)/흡입산소분율(FiO2) ≤300mmHg (1 mmHg = 0.133kPa)

(3) 위중한 환자

다음 중 하나에 해당하는 경우:

1. 호흡부전이 생기고 산소호흡기(ventilator)가 필요한 경우

2. 쇼크 발생

3. 다른 신체기관에서 기능부전이 발생하여 ICU에서 관찰해야 하는 경우

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6. 감별 진단

주로 독감바이러스, 파라인플루엔자바이러스, 아데노바이러스, respiratory syncytial virus (RSV), 라이노바이러스, human metapneumovirus, SARS 코로나바이러스 등 기존에 알려진 바이러스성 폐렴과 감별하고, Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, 세균성폐렴 등과도 감별해야 한다. 

그 외에 혈관염, Dermatomyositis, cryptogenic organized pneumonia 등의 비감염성 질환과도 구별해야 한다.

7. 사례의 발견과 보고

각급 의료기관 의료인들은 의심 환자로 분류되는 환자를 발견할 경우 즉시 격리치료를 시행하며, 병원내 전문의 회진, 주치의 회진을 실시하여야 하며, 의심환자로 추정되는 환자를 2시간 이내에 인터넷으로 신고하여야 하며, 또한 호흡기 및 혈액 샘플을 채취하여, 신형코로나바이러스핵산 검사를 진행하고, 동시에 의심되는 환자를 지정된 지역 거점 병원으로 이송한다. 그리고, 신종코로나바이러스에 감염된 폐렴환자와 역학 병력이 관련이 있는 경우, 통상적인 호흡기 질환으로 양성 판정이 나왔다고 하더라도 신종코로나바이러스에 대한 병원학 검사를 신속하게 실시할 것을 권장한다.

의심 환자에게서 실시한 2회 검사(1일 간격으로 반복 검사)에서 모두 바이러스핵산이 음성으로 나올 경우 해제된다.

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8. 치료

(1) 병세의 심각한 정도에 따라 치료 장소를 결정

1. 의심 환자 및 확진 환자는 각각 격리 조건과 방호 조건을 갖춘 시설에서 격리치료를 받도록 하며, 의심환자는 1인 1실 격리치료를 하되, 확진환자는 같은 병실에서 치료를 받을 수 있다.

2. 중증 위중증 사례는 가능한 한 빨리 ICU에 입원 치료해야 한다.

(2) 일반 치료

1. 침상안정을 하도록 하고, 보존적 치료 및 충분한 영양을 섭취하도록 한다. 수분 섭취 및 전해질균형, 안정적인 환경을 유지하도록 하며, 생체징후를 면밀히 측정하고 산소포화도를 지속 모니터링한다.

2. 환자의 상태에 따라, 일반혈액검사, 소변검사, CRP, 생화학검사 (간, 심근enzyme, 신기능 등), 혈액응고인자, 동맥 gas 분석, 흉부 영상의학검사를 모니터링한다.

3. 산소포화도의 변화에 따라서 필요한 경우 비강내 또는 마스크를 통한 산소공급을 하고, 산소농도를 높이거나, 산소호흡기 (ventilator)를 사용한다.

4. 항바이러스 치료: alpha interferon 증기 흡입 치료를 시험적으로 시행할 수 있다 (성인의 경우 매회 500만 Unit을 멸균주사용 액 2 mL에 넣어서 1일 2회) Lopinavir / Ritonavir (200 mg/50 mg)를 1일 2회 투여한다.

5. 항균제 치료: 항생제를 남용하는 일은 피하도록 하되, 필요할 경우 광범위 항균제를 엄선하여 사용한다. 세균배양 검사 및 항생제 감수성을 확인하여, 감염이 발생한 경우 필요한 항생제를 즉시 투여한다.

(3) 중증 및 위중 환자의 치료

1. 치료원칙 : 대증 치료를 기본으로 하고, 합병증을 적극적으로 예방하며, 기초 질환을 치료하고, 감염을 예방하고, 환자의 신체 기관 기능을 적절하게 유지한다.

2. 호흡 유지: 비침습적 산소호흡기 호흡을 2시간 유지하여 병세가 개선되지 않거나, 환자가 비침습적 산소호흡을 사용할 수 없는 경우, 기도 분비물이 과도하게 늘어나거나 기침이 심한 경우, 혈류역학적 상태가 불안정한경우에는 침습적 산소호흡기를 사용한다.

침습적 산소호흡기를 사용하는 경우 통기량을 적절하게 조절하여 폐를 보호하고, 호흡기와 관련된 폐손상을 줄이도록 한다.

필요시 복와위(prone position)를 유지하거나, Lung recruitment maneuver를 실시하거나, 체외막산소화장치(ECMO)를 사용하도록 한다.

3. 순환 유지: 충분한 체액 순환을 유지하도록 하고, 미세순환을 개선시키기 위하여 혈관활성약물을 사용할 수 있으며, 필요한 경우 혈류역학 모니터링을 수행한다.

4. 기타 치료

환자의 호흡곤란 정도에 따라서 흉부 영상의학적 소견을 참조하여 단기간 (3~5일 이내) 동안 스테로이드를 투여하되, 메틸프레드니솔론을 기준으로 1～2mg/kg/day 이하로 사용하도록 한다. 血必净 100 mL/day, 매일 2차례 정맥주사 할 수있다. 장관미생물조절제를 투여하여 장관미생물의 생태균형을 유지하고, 속발성 세균감염을 예방할 수 있으며, 다양한 조건에 따라서 회복기 혈장 치료를 고려할 수 있다.

환자에게서 불안 공포 등의 정서적 불안이 흔하게 수반되기 때문에, 심리적인 소통을 강화한다.

​(4) 중의 치료

이 질환은 중의학에서 역병(疫病)의 범주에 속하고, 疫戾之氣에 감수되어 발생하며, 각 지역의 病情에 근거하여, 지리적 및 기후 특징에 따라 병의 정황이 달라질 수 있으므로, 아래의 辨證論治를 참조하여 치료한다.

1. 관찰기

임상표현 1: 乏力伴胃腸不適

추천 제제: 藿香正氣膠囊 (캡슐, 환, 액상제제, 구복액)

임상표현 2: 乏力伴發熱

추천 제제: 金花清感顆粒, 連花清瘟膠囊(顆粒), 疏風解毒膠囊(顆粒), 防風通聖丸(顆粒)

2. 임상치료기

(1) 초기: 寒濕鬱肺

임상표현: 惡寒發熱或無熱, 幹咳, 咽乾, 倦怠乏力, 胸悶, 脘痞, 或 嘔惡, 便溏. 舌質淡 或淡紅, 苔白膩, 脈濡

추천 처방: 蒼朮 15g, 陳皮 10g, 厚朴 10g, 藿香 10g, 草果 6g, 生麻黃 6g, 羌活10g, 生薑 10g, 檳榔 10g

(2) 중기: 疫毒閉肺

임상표현: 身熱不退或往來寒熱, 咳嗽痰少, 或有黃痰, 腹脹便秘. 胸悶氣促, 咳嗽喘憋, 動則氣喘. 舌質紅, 苔黃膩或黃燥, 脈滑數

추천 처방: 杏仁 10g, 生石膏 30g, 瓜蔞 30g, 生大黃 6g(後下), 生 炙麻黃 各 6g, 葶藶子 10g, 桃仁 10g, 草果 6g, 檳榔 10g, 蒼朮 10g

추천 제제: 喜炎平注射劑, 血必淨注射劑

​(3) 중증기: 內閉外脫

임상표현: 呼吸困難, 動輒氣喘或需要輔助通氣, 伴神昏, 煩躁, 汗出肢冷, 舌質紫暗, 苔厚膩或燥, 脈浮大無根

추천처방: 人參 15g, 黑順片 10g(先煎), 山茱萸 15g, 送服 蘇合香丸 或安宮牛黃丸

추천 제제: 血必淨注射液, 參附注射液, 生脈注射液

(4) 회복기: 肺脾氣虛

임상표현: 氣短, 倦怠乏力, 納差嘔惡, 痞滿, 大便無力, 便溏不爽, 舌淡胖, 苔白膩

추천처방: 法半夏 9g, 陳皮 10g, 黨蔘 15g, 炙黃芪 30g, 茯苓 15g, 藿香 10g, 砂仁 6g(後下)

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9. 격리해제 및 퇴원 기준

체온이 정상화 된 지 3일이 경과되고 호흡기증상이 뚜렷하게 호전되었으며, 2차례 연속으로 호흡기의 병원체핵산검사(검체 채취는 1일의 간격으로)에서 음성 반응이 나왔을 때 격리를 해제하고 퇴원하거나 다른 과로 전원할 수 있다.

​10. 전원 원칙

환자 이송에는 전용 차량을 사용하도록 하고, 동행하는 의료진은 개인방호복을 착용하며, 차량 소독을 반드시 시행해야 한다. [신종코로나바이러스감염폐렴환자 전원방안] 참조.

​11. 병원감염 통제

본 위원회의 [의료기관내 신종 코로나바이러스 감염 예방 및 통제 기술 지침(1판)], [신종 코로나바이러스 감염 폐렴 예방에서 의료예방사용규범지침]을 엄격히 준수한다.

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원문: 중국 국가위생건강위원회 - 신종코로나바이러스폐렴 진료방안 (제4판)

http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/4294563ed35b43209b31739bd0785e67.shtml?fbclid=IwAR2ig0oKMGrAk0ID0lvUt8ZWJKOHB36dL4_7yVWn69TyBRs61hERU4GC_gk